南安市医疗保险参保参合人员住院核对表

南安市医疗保险参保参合人员住院核对表 参保类别： □城镇职工医保 □城镇居民医保 □农村合作医疗 姓 名 性别 年龄 联系电话 就诊医院名称 医保定点 □是 □否 医院级别 单位名称 病区/科室 住院号 详细地址 南安市 镇（乡） 社区居委会（村） 组 医疗保险卡号或农合证号 住院类别 □医保 □生育 □外伤 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 入院诊断 出院诊断 职工/居民医保卡或身份证复印件粘贴处： 参合人员身份证复印件粘贴处 经核对：身份证件与住院患者一致。 经治医生及科室领导 签名： 年 月 日 经治医院医保(医务科)盖章 （压左边证件复印件） 签名： 年 月 日 医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见 经办人： 部门负责人： 年