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书言画砂
上传于：2024-04-06
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或有效身份证明号码
电话（手机）
1、
2、
入院诊断
出院诊断
身份证（或医疗保险异地就医卡）复印件粘贴处
经核对，身份证件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）签名：
20 年 月 日
经治医院医保办（医务科）盖章
（压左边证件复印件）
签名：
20 年 月 日
参保地（或就医地）医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见：
部门负责人： 经办人：
20 年 月 日