重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表

重慶市基本醫療保險異地住院醫療費用結算表 20 年 月 單位：元（列至角分） 序號 姓名 醫保證號 醫療費合計 醫保費合計 統籌基金支付 公務員 補助金 合計 統籌支付累計額 補助金額累計 1 2 3 4 5 6 7 8=6+7 9 10 本頁小計 --- 至本頁 累計 --- 申報單位 經辦人： （章） 部門負責人： 年 月 日 區分中心 經辦人： （章） 部門負責人： 年 月 日 注：1．此表由申報單位