泉州市医疗保险参保人员登记表

泉州市医疗保险参保人员登记表 用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 户口性质 城镇□ 农村□ 相 片 （彩色一寸） 姓名拼音 参加工作 年 月 民 族 批准退休 年 月 性 别 男□ 女□ 连续工龄 年零 个月 出生日期 年 月 日 用工性质 干部：公务员□ 事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 工人：全 民□ 集体□ 其他□ 人员分类 在职□ 退休（退职）□ 下岗职工□ 外来工、农民工□ 其他□ 通讯地址 邮政编码 联系电话  MERGEFIELD 手机  异地工作、安置人员 定 点 医 院 全 称 1、 2、 月缴费工资、 月 退 休 金 工资 来源 财政：全拨□ 差拨□ 非财政□ 已参加社保 项目及时间 养老保险□ 年 月 失业保险□ 年