咸阳市职工医疗保险个人登记表

咸阳市职工医疗保险个人登记表 单位名称（签章） 姓名 性别 民族 身份证号 出生时间 　　年　月　日 参加工作时间 　　年　月　日 退休时间 　　年　月　日 人员分类 健康状况 家庭详细住址 邮政编码 所属部门 缴费工资 （基本退休费） 单 位 意 见 　　　　　　　 　　　　　　　　（签章） 年　月　日 备 注 注：1、此表一式二份，报医疗保险经办机构留存一份，单位留存一份。 2、人员分类：指在职职工、下岗职工、退休（职）职工、离休等。 3、缴费工资：由在职人员填写，按医保政策有关规定填报。 4、基本退休费：由退休人员填写，按养老统筹社会化发放核定标准填报。 单位负责人（签章）　　　单位经办人（签章）　　　填报日期　　年　月　日