医疗保险登记表

基本医疗保险参保人员登记表 用人单位全称： 单位保险号： 身份证号码 相 片 （一寸） 姓 名 户口性质 □城镇 □农村 民 族 出生日期 性 别 □ 男 □女 参保时间 年 月 参加工作时间 年 月 日 批准退休时间 年 月 是否异地参保 □ 是 □否 异地参保时间 年 月至 年 月 人员分类 □在职人员 □退休(退职)人员 □下岗职工 □外来工、农民工 □其他 通迅地址 邮政编码 联系电话 是否已参加 居民医疗保险 √已参加 □未参加 注：由于城镇居民医疗保险与职工医疗保险待遇不能重复享受，请参保人员慎重考虑，确认签字后城镇居民医疗保险待遇立即失效。无参加城镇居民医保的人员不用填写。 本人自愿放弃城镇居民医疗保险，