医疗保险登记表

基本医疗保险参保人员登记表 用人单位全称： 单位保险号： 身份证号码 相 片 （一寸） 姓 名 户口性质 □城镇 □农村 民 族 出生日期 性 别 □ 男 □女 参保时间 年 月 参加工作时间 年 月 日 批准退休时间 年 月 是否异地参保 □ 是 □否 异地参保时间 年 月至 年 月 人员分类 □在职人员 □退休(退职)人员 □下岗职工 □外来工、农民工 □其他 通迅地址 邮政编码 联系电话 是否已参加 居民医疗保险 √已参加 □未参加 注：由于城镇居民医疗保险与职工医疗保险待遇不能重复享受，请参保人员慎重考虑，确认签字后城镇居民医疗保险待遇立即失效。无参加城镇居民医保的人员不用填写。 本人自愿放弃城镇居民医疗保险，并从2015年7月参加职工医疗保险。 确认签字： 个人月工资、养 老金（退休金） 金额（元） 女 职 工 婚育情况 □已婚 √未婚 □已生育 √未生育 参保前医疗 保障类型 □公费医疗 □劳保医疗 □自 费 √其 他 已参加的社 会保险项目 □养老保险 √失业保险 □工伤保险 √生育保险 用人单位（盖章） 经办人： 年 月 日 同意从 年 月参加职工基本医疗保险 医疗保险经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 温馨提示：1、2002年1月1日以前参加工作的新增参保