基本医疗保险单位登记表》

所 属 分 支 机 构 信 息 负责人 名 称 地 址 基本帐户开户银行 户 名 基本帐户帐号 备 注 医疗保 险经办 机构审 核意见 经办人 （盖章） 单位负责人 （盖章） 医保机构 （盖章） 医疗保险登记证编码： 1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。 2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息栏。 3、具有法人资格的单位，堵塞法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构“栏。 5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。 6、单位所属系统栏，由单位经费第财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。 7、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。 8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。 基本医疗保险单位登记表 1、单位名称： 2、组织机构统一代码： 3、单位核定编制： 4、缴费单位专管员姓名： 5、缴费单位公章： 6、医疗保险经办机构名称： 7、申请日期： 8、登记证编码 缴费单位名称 电话： 单位住所 （地址） 邮编： 工商登记 执照信息 执照种类： 发照号码： 发照日期： 有效期限： 批准成立信息 批准单位： 批准日期： 批准文号： 法人或负责人 姓名： 电话： 身份证号码： 缴费单位 专管员 姓名： 电话： 所在部门： 单位类型 □国有企业 □城镇集体企业 □外商投资企业 □城镇私营企业 □其他类型企业 □机关 □财政核拨事业单位 □财政定额补助事业单位 □经费自给事业单位 □社会团体 □社会团体 □民办非企业单位 隶属关系 □中央属 □省属 □市属 □县（区）属 □其他 单位所 属行业 农、林、牧、渔业 □采掘业 □制造业 □建筑业 □电力、煤气及水的生产供应业 □地质勘察业、水利管理业 □交通运输、仓储及邮电通讯业 □批发和零售贸易、餐饮业