基本医疗保险单位登记表

所 属 分 支 机 构 信 息 负责人 名 称 地 址 基本帐户开户银行 户 名 基本帐户帐号 备 注 医疗保险经办机构审核意见 经 办 人 （盖 章） 单位负责人 （盖 章） 医 保 机 构 （盖 章） 医疗保险登记证编码： 填表说明： 1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。 2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。 3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。 5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。 6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。 7、副厅（处）以上干部栏的填写：市直参保单位填报副厅级以上干部即可。 8、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。 9、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 10、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。 基本医疗保险单位登记表 1、单位名称： 2、组织机构统一代码： 3、单位核定编制： 4、缴费单位专管员姓名： 5、缴费单位公章： 6、医疗保险经办机构名称： 7、申请日期： 年 月 日 8、登记证编码： 人 员 分 类 人 数 月工资、退休金（养老金）总额（元） 在 职 职 工 　 　 　 其中医疗保健人员 　 　 退 休 （职） 人 员 　 　 　 其中医疗保健人员 　 　 下 岗 职 工 　 　 二等乙级以上革命伤残军人 在 职 　 　 　 其中医疗保健人员 　 　 退 休 　 　 　 其中医疗保健人员 　 　 512 退 休 人 员 　 　 　 其中医疗保健人员 　 　 离 休 人 员（老 红 军） 　 　 　 其中医疗保健人员 　 　 副厅(处)级以上干部 在 职 　 　 退 休 　 　 离 休 　 　 已参加险种及日期 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码 □养老保险 年 月 日 　 □失业保险 年 月 日 　 □工伤保险 年 月 日 　 □生育保险 年 月 日 　 缴费单 位名称 电 话 单位住所（地