三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构
医疗保险服务医师申请登记表
编号:
姓 名
性 别
出生年月
执业岗位
身份证号
联系电话
专业技术
职务资格
获得时间
执业资格
类别(√)
1、执业医师□ 2、执业助理医师□
取得执业
资格时间
医保政策考试成绩
定点医疗机构意见:
单位:(盖章)
年 月 日
社会医疗保险经办机构意见:
单位:(盖章)
年 月 日
注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份;
2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。
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