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医疗保险服务医师申请登记表

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北望南归 上传于:2024-04-04
三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经办机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份; 2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。 三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经办机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份; 2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。 三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经办机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份; 2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。 三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经办机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份; 2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。 三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经办机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份; 2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。 三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经办机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 注:1、本表一式三份,社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份; 2、定点医疗机构汇总本表后,请在编号栏按自然顺序统一编号。 三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号: 姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别(√) 1、执业医师□ 2、执业助理医师□ 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见: 单位:(盖章) 年 月 日 社会医疗保险经
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