医疗保险意外伤害登记表.doc

医疗保险意外伤害登记表 患者姓名 性别 年龄 家庭住址或工作单位 医保关系所在地 （区、县） 参保险种 (职工医疗保险 (居民医疗保险 身份证号码 联系电话 就诊医院 住院号 入院时间 入院诊断 对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√） 是否有责任方 是（ ）否（ ） 是否对赔偿事宜进行协商 是（ ）否（ ） 是否得到相应赔偿 是（ ）否（ ） 是否在工作时间发生意外伤害 是（ ）否（ ） 是否在工作场所发生意外伤害 是（ ）否（ ） 是否因工作原因受到伤害 是（ ）否（ ） 外伤发生的时间、地点、原因 填报人： 联系电话： 与患者关系： 患者姓名（手印）： 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍） 承诺人（手印）： 联系电话： 与患者关系： 日期： 患者身份证件信息复印件 承诺人身份证件信息复印件 本栏以上部分由患者或