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枝衡憬妗蘅之
上传于：2024-05-31
医疗保险意外伤害登记表
患者姓名
性别
年龄
家庭住址或工作单位
医保关系所在地
（区、县）
参保险种
(职工医疗保险
(居民医疗保险
身份证号码
联系电话
就诊医院
住院号
入院时间
入院诊断
对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√）
是否有责任方 是（ ）否（ ）
是否对赔偿事宜进行协商 是（ ）否（ ）
是否得到相应赔偿 是（ ）否（ ）
是否在工作时间发生意外伤害 是（ ）否（ ）
是否在工作场所发生意外伤害 是（ ）否（ ）
是否因工作原因受到伤害 是（ ）否（ ）
外伤发生的时间、地点、