铜梁县意外伤害住院医疗费用医保报销审批表
就诊医院:铜梁县虎峰镇中心卫生院 申报时间: 年 月 日
基本情况
姓 名
性别
人 员 类 别
□城镇职工医保
□城乡居民医保
工作单位或家庭住址
实际居住地址
身份证号码
医保卡号
外伤时间
事发地点
联系电话
医疗起止时间
外伤的经过及主要责任
本 人 声 明
上述所填写外伤经过和附列证明材料医疗费票据真实;如有不实,责任自负。
签名(盖章): 年 月 日
首诊医生认定意见
签名(盖章): 年 月 日
分管院长认定意见
签名(盖章): 年 月 日
医保科审核意见
签名(盖章): 年 月 日
医院合议确认(仅针对首诊医生和医保科不能确认的外伤情况)
分管领导