医疗保险外伤报销审批表

铜梁县意外伤害住院医疗费用医保报销审批表 就诊医院：铜梁县虎峰镇中心卫生院 申报时间： 年 月 日 基本情况 姓 名 性别 人 员 类 别 □城镇职工医保 □城乡居民医保 工作单位或家庭住址 实际居住地址 身份证号码 医保卡号 外伤时间 事发地点 联系电话 医疗起止时间 外伤的经过及主要责任 本 人 声 明 上述所填写外伤经过和附列证明材料医疗费票据真实；如有不实，责任自负。 签名（盖章）： 年 月 日 首诊医生认定意见 签名（盖章）： 年 月 日 分管院长认定意见 签名（盖章）： 年 月 日