工伤保险医疗费用申报表

附件1 北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）： 社保登记证号： 姓 名 性别 身份证号 工伤证号 工伤等级 就诊医院 认定部位和职业病名称 本次诊断 医疗类别（门诊、住院分别填写审批表） 门诊 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 住院 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 住院天数 总金额 项目名称 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人：