广州市社会工伤保险医疗待遇申请表

参保人姓名 个人电脑号 贴相片 （盖骑缝章） 身份证号码 申请单位名称 申请单位 社保编号 工伤日期 医疗期 起止日期 年 月 日至 年 月 日 伤残程度 选择医疗待遇支付方式 （请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） 申请对单位支付□ 拨付单位社保编号 拨付单位名称 申请对私支付 □ 银行账号 开户名称 开户银行 单 位 意 见 同意申报，医疗待遇申请向 （选择填写“单位”或“私人”）支付，并 对本表提供的信息负责，承担因提供的信息虚假或存在瑕疵导致费用支付错误的 法律责任。 申请对单位支付的原因： 申请单位：（盖章） 申请日期: 年 月 日 经办人： 联系电话： 广州市社会工伤保险医疗待遇申请