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上传于：2024-04-04
武汉市社会保险医疗费用申报表
单位（社区）名称（盖章）： 险种：职保 居民 工伤 生育 离休 伤残
参保人信息
姓名
社保卡号
联系电话
身份证号
电子邮箱
现家庭地址
代办人信息
姓名
身份证号
联系电话
电子邮箱
急救申请
就诊类别
1、市内急救
2、市外急救
备注：
填报要求见填报说明第三条
3、市内无卡
4、常驻外地、易地安置人员报销
就诊医院
住院时间
附报资料
1.门诊病历 2.CT、B超、心电图等检查报告复印件 3.社保卡及身份证复印件
医疗费用申报
住院总费用
是否死亡
报销费用划拨方 式
1
参保人社保卡金融帐户
2
易地安置人员划卡
备注：填报要求见填报说明第四条
3
划参保人员养老存折
4
划其他银行卡、存折
5
交通银行卡
6
单位代发
附 报 资 料 名 称
各险种申报要求
职保
居保
工伤
生育
离休
伤残
1
费用资料原件：①发票 ②住院费用汇总清单
住院病历资料复印件：③出院小结④病