武汉市社会保险医疗费用申报表

武汉市社会保险医疗费用申报表 单位（社区）名称（盖章）： 险种：职保 居民 工伤 生育 离休 伤残 参保人信息 姓名 社保卡号 联系电话 身份证号 电子邮箱 现家庭地址 代办人信息 姓名 身份证号 联系电话 电子邮箱 急救申请 就诊类别 1、市内急救 2、市外急救 备注： 填报要求见填报说明第三条 3、市内无卡 4、常驻外地、易地安置人员报销 就诊医院 住院时间 附报资料 1.门诊病历 2.CT、B超、心电图等检查报告复印件 3.社保卡及身份证复印件 医疗费用申报 住院总费用 是否死亡 报销费用划拨方 式 1 参保人社保卡金融帐户 2 易地安置人员划卡 备注：填报要求见填报说明第四条 3 划参保人员养老存折 4 划其他银行卡、存折 5 交通银行卡 6 单位代发 附 报 资 料 名 称 各险种申报要求 职保 居保 工伤 生育 离休 伤残 1 费用资料原件：①发票 ②住院费用汇总清单 住院病历资料复印件：③出院小结④病案首页⑤临时医嘱⑥长期医嘱⑦手术记录和麻醉记录（手术患者附报）⑧社保卡复印件⑨身份证复印件 √ √ √ √ √ √ 2 转院审批表 √ √ √ √ √ √ 3 未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件 √ 4 外地医院等级证明 √ 5 工伤认定书 √ 6 生育保险就医登记表 √ 7 大学生医保：实习、休学者附学校证明 √ 8 代办人身份证复印件 √ √ √ √ √ √ 9 其他： 受理人： 审核人： 复核人： 填 表 说 明 1、市医保中心办理申报业务：（1）市内急救（2）市外急救（含大学生医保市外急救审批）（3）离休干部和伤残军人的异地安置住院费用。 2、各辖区社保处医保科办理申报业务：（1）市内无卡（2）常驻外地、异地安置人员费用报销（3）大学生医保市内急救、市外急救、市内无卡费用审核。 “就诊类别”说明：（1）市内急救是指参保人员因紧急抢救直接到同济、协和医院和市内非定点医疗机构住院治疗；（2）市外急救是指参保人员因探亲、出差期间因紧急抢救在市外医疗机构住院治疗；（3）市内无卡是指参保人因社保卡遗失、损坏后或匆忙间未持卡及常弃于外地或异地安置人员回武汉，在市内定点医疗机构治疗门重门慢、进行抢救或住院治