镇江市社会医疗保险

镇江市社会医疗保险 长住外地人员医疗费报销证办理申请表 编 号: 申请日期: 年 月 日 [TD TaT 住外原因〔〈打“vV?) 1、异地安置; 2、工作; 3、学习; 4、投靠直系亲属 La 收费收据是否为省| 。 长住地定点医院名称 | 医院等级 级财政部门监抽 是否为电脑收费收据 镇江市医疗保险 长住地医疗保险经办 所在单位盖章 基金管理中心盖章 机构盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日  申 请者须知 1、 本表适用于异地安置《以户口迁入长住地为准) ,在外地固定地点工作或学习、 投靠外地直系亲属且连续住外时间需一年以上的参保人员。 2、本表每项内容必填，长住地址需十写详细地址。以个人名义参保者，“所在单 位”栏填长住地工作单位或长住地社区居委会《村委会) 名称，“所在单位羡章”栏也 是如此。 3、长住外地参保人员可申请在长住地选择一所二级及以上医疗机构和一所就近一 级医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构。所选医疗机构必须是长住地医疗保险定点医 疗机构，各门诊部、诊所、医疗机构分设机构、