镇江市社会医疗保险

镇江市社会医疗保险 长住外地人员医疗费报销证办理申请表 编 号: 申请日期: 年 月 日 [TD TaT 住外原因〔〈打“vV?) 1、异地安置; 2、工作; 3、学习; 4、投靠直系亲属 La 收费收据是否为省| 。 长住地定点医院名称 | 医院等级 级财政部门监抽 是否为电脑收费收据 镇江市医疗保险 长住地医疗保险经办 所在单位盖章 基金管理中心盖章 机构盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日  申 请者须知 1、 本表适用于异地安置《以户口迁入长住地为准) ,在外地固定地点工作或学习、 投靠外地直系亲属且连续住外时间需一年以上的参保人员。 2、本表每项内容必填，长住地址需十写详细地址。以个人名义参保者，“所在单 位”栏填长住地工作单位或长住地社区居委会《村委会) 名称，“所在单位羡章”栏也 是如此。 3、长住外地参保人员可申请在长住地选择一所二级及以上医疗机构和一所就近一 级医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构。所选医疗机构必须是长住地医疗保险定点医 疗机构，各门诊部、诊所、医疗机构分设机构、村卫生室、零售药店暂不列入定点范围。 4、长住外地参保人员必须由其所在单位或个人到镇江市医疗保险基金管理中心办 悍 《长住外地人员医疗费报销证》后，在外地所发生的医疗费用方可按规定审核报销。 5、申请办理《长住外地人员医疗费报销证》 的参保人员，需先填写《长住外地人 员医疗费报销证办理申请表》，然后持《申请表》、近期1寸免冠照片一张) 、《医 疗保险证历》以及《社会保障卡》 《IC卡) 到镇江市医疗保险基金管理中心办理相关手 续。异地安置人员尚需提供户口短原件及复印件; 投靠外地直系亲局人员尚需提供长住 地临时户口筹或暂住证原件或复印件。 6、参保人员一旦办理长住外地手续后，其《社会保障卡》 《IC卡) 一律冻结在本 市定点医疗机构的使用，其在本市定点医疗机构发生的医疗齐用原则上不予报销。因急 诊在本市定点医疗机构发生的现侈支付的医疗费用，须先经就诊医疗机构审核盖章后， 到镇江市医疗保险基金管理中心按规定审核报销。 7、参保人员一旦办理长住外地手续后，一年内不得转为本地【确因惠大病需回