社会医疗保险

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规, 为向保障范围内的劳动者提供 患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医 疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成 目录 简介 结竹程序 个人帐户管理 医疗保险费征缴 社会医疗保险的作用 简介 结算程序 个人帐户管理 医疗保险费征缴 社会医疗保险的作用 展开 简介 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比 例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保 险制度。 社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用 给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生 产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办， 政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。 结算程序 (一) 住院及特殊病种门诊治疗的结算程序 定点医疗机构于每月 10 日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单 及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预 拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种 门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门 指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算 (二)急诊结算程序  参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗 发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，赁医院急诊病 历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机 构按规定办理报销手续。 (王) 异地安置人员结算程序 1、显地安置异地工作人员由其所在单位为其指定 1-2 所居住地定点医 疗机构，并报医疗保险经办机构备案- 2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医 疗费用，由本人或所在单位先行瓜付，治疗结束后，由所在单位持参保人 员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用消音等在规定日期 到社会医疗保险经办机构进行结算 (四) 转诊转院结算 1 、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断 治疗的，需填写转诊转院审批老。由经治医师提出转诊转院理由，科主任 提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心 审批后，方可转院。 2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定 在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提 出。 3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用, 由个人或单位先用现金垫付 医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批老、病历证书、处方及 有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用 。 个人帐户管理 (一) 个人帐户建立 社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人骨户 以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户交 金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金 职工死亡时，个人帐户了以注销，余额按规定继承 (二) 个人帐户卡的发放  用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结 算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起 30 日内，由用人单位向社会医 疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到 用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15 日内为职工建立 个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户， 并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和 定点药店就医购药，个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。 〈三) 个人帐户的转移、继承 参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个 人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。 《四) 个人帐户卡的挂失、补发 参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本 费由个人承担。个人帐户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机 构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30 日内查 找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由 职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由 参保人自负- 参保人赁卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人 员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保 险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换 现金。 医疗保险费征缴 (一) 申报受理 医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报 表》，并要求提供以下资料: 1、工资发放明细表: 2、《参加医疗保险人员增减明细表》 3、医保机构规定的其他资料- (二) 缴费核定  1、医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资 料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。 2、医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时 记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申 报情况核定当期缴费基数- 3、医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计 算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为 (三) 费用征收 1、医保机构通过“收入户存款”开户银行