社会医疗保险

第一章 1社会医疗保险的概念: 医疗保险先是通过国家立法，强制由国家单位，个人筹资建立医 疗保险基金当病人因病接受必须的医疗服务时, 由社会医疗保险机构， 提供医疗费用补偿的 种社会医疗保险。 2 医疗保险与健康保险的含义与外延，获义的医疗保险简称医疗保险 广义的医疗保险简称 健康险 广义的健康险: 补偿为了恢复和保持健康而付出的直接的经济损失以及对健康出现异常而带 来的间接经济损失与补偿 3，社会医疗保险与商业医疗保险的区别: 1 保险的性质不同 2 管理体制不同 3 保险对象不 同 4 保险范围不同 5 保险待遇不同 厂 FESEHU隐[RE六保队| 联系 商 业保险是 社会保险 的有效补 砚 服务来源 | 三方负担 被保险人 于负扯 保障国民基本健康 4，社会医疗保险的基本属性;公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、共济互助性、 储蓄性， 5，社会医疗保险的基本特征: 1、对象的普遍性 2、涉及面的广泛性、复杂性 3、赔付的短 期性与经常性 4、补偿形式的特殊性 5、费用测牧和控制的复杂性， 6，社会医疗保险的基本原则;社会化原则、全员人参保原则、保障基本医疗震求原则、费用 三方负担原则、公平与效率兼顾原则、屋地化管理原则 了,社会医疗保险的作用: 1 有助于保障居民健康 2 有助于提高劳动生产率 3 有助于维护社 会安定 4有助于促进社会文明与进步 5有助于体现社会公平 6有助于增强费用意识何规范 供需双方行为 第二章 1，第三方付费;患者就医，医生治病，医保作为第三方支付有关费用。支付的时候，通过 不同的支付方法，结算方式，进行费用控制。 2, 医疗保险系统的基本组成部分: 医疗保险组织机构 参保人群 医疗服务提供者 有关政府 部门 3, 医疗保险系统各方面之间的关系: 医疗保险机构与保险人之问的关系 被保险方与医疗服 务提供方的关系 医疗保险机构与医疗服务供方的关系 政府与医疗服务系统其他三方的关 系 4，我国医疗保险机构的性质; 落实国家有关社会医疗保险的执行机构，经办机构，具有一 定的自主权芍事业单位，不也入利为目的 3，我国社会医疗保险机构是政府主导的，以地区为单位设置《必地化管理  6，我国社会医疗保险经办机构的职责; 参与制定医疗保险的法规 ，政策和计划 。 潜集医 疗保险基金”管理医疗保险基金”支付医疗保险费 ”保证医疗服务的提供”对医疗服务提 供结构和被保险人的监督和控制 定点医疗制度， 为参保人提供医疗服务的医疗机构，分为定点医疗机构和定点零售药店 7，我国定点医疗机构的含义;指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办 机构签订合同，为参保人群提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构- 定点零售药店; 指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同， 为参保人群提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店-。 8，政府在医疗保险中的职责与作用: 1、制定政策(设计具体的制度运行方案，立法，强制实施) 2、承担经济责任:注入启动资金、承担制度运行费用、为部分人群缴纳保险费、对特殊人 群的补贴、税收优惠、财政哲底. 3、组织实施《宣传、促进、扶持、协调发展) 4、监督和控制发展 5、做好相关配套改革 第四章 医这保险市场 1，什么是医疗保险需求: 医疗保险需求就是医疗保险需方在一定时期内，在一定的医疗保 险费条件下，愿意并能够支付医疗保险的数量- 2， 医疗保险需求的特点，不确定性、多元性、差异性、发展性 3， 保险密度【人均保费收入》与保险深度〈保费占 GDP 比例) 是国际上分析保险市场的 两个重要因数。 4， 影响医疗保险需求的因素:要会结合具体情况，对现实问题进行分析比较) 分别有: 1) 疾病发生率、损失程度一一与需求正相关 2) 保险的价格一一与需求负相关 3) 消费者的收入一一多层次的需要 4) 保险意识-一-消费者的避险心态消费偏好 5) 医疗保障安排 6) 承保范围一一内容符合否-一产品是天符合需要 7) 医疗费用分担方式一一自付部分大小，与需求负相关 起付线、封项线、共付比例一-与补偿比正相关 8) 医疗服务的供给一一可及性、转诊制度、质量、种类、坊度等等 9) 保险业的服务等开展情况 10) 其他一一年龄、健康状况、职业、文化水平 5，影响医疗保险供给的因素;1 保险价格 2 医疗保险成本 3 购买能力 缴竟能力 4 承保能 力 5管理因素 6医疗服务因素 7 政府政策因素 6, 医疗保险市场失灵的主要表现和对策:1 选择性--a 强制参见保险, 用户为单位 b按人群 的年龄，性别，职业和健康状况水平精确的计算不同价格下的保险费。2 道德损伤一a 实行 费用分担制〔控制保险人行为) b 采取不同的支付: 按人头付费，按病种付费(控制医疗 服务提供) 3 风险选择一一团险的方式参保 4诱导需求一对服务提供考进行监督 第六章  医疗保险基金的管理 第七第八章 医疗保险费用控制与费用补偿 医疗保险机构费用控制途径 1 制定比完善相应的规章制度 统一经办基本医疗保险费用控 制 2完善费用登记与收藏工作 3 深入研究各种支付方式完善医疗保险费用结算方法 4健全 医疗费用支出检测体系，为支付标准的确定与调整更定基础 5 加强医疗服务项目标准化管 理 6进一步整合完善医疗服务政策体系 其中，最党用的控制方法就是对不同支付方式的采用 一: 被保险方支付方式《患者付费的方式) 工起付线 难点; 起付线的合理确定。起付线的高低直接束响医疗服务的利用效率和被保 险人的就医行为。 优点: 起伏线以下的部分有个人缴费,增强了被保险人的缴费意识 有利 于降低管理成本 有了与保障高额的疾病风险 缺点;起付线过低 不利于有效控制医疗费用 起付线过高 影响医疗保险者的积极性造成保险履盖面和受益面下降 2 封项线 : 难点: 封顶线的合理确定”缺点: 再保险方式单一的情况下，难以对大病， 重病医疗提供有效保障“优点: 有利于限制被保险人对高疾医疗费用的过度需求，以及医疗 服务提供者对高额医疗费用的过度提供: 有利于激励被保险人重视卫生保健，提高保险人身 体素质 3 按比例共付: 难点: 自付比例的合理确定”缺点 自费比例低，达不到医疗费用不合 理增长的目的: 自付比例过高，可能加更被保险人经济负担，达不到保险的目的，可能出现 卫生服务的不公平现象”优点; 简单直观 易于操作 有利于调节医疗消费，裕制医疗烛用: 有利于减低卫生服务的价格 二:保险方支付方式【医保经办结构对医疗服务提供者的结算方式) 工后复制: 按项目付费 ”优点:服务态度好 患者选择余地大，服务方积极性商，有了与改 善服务条件，失作简单缺点， 诱导需求严重，费用难以控制。 2 预付制(按人头预付); 优点: 费用控制效果好, 强化服务方管理, 有利于预付的开张。 缺 点: 不利于医疗服务供方的竞争，可能减少服务提供 3 按平均定额预付:优点: 医院减低服务成本，费用控制效果好，管理成本低，强化服务管 理 缺点: 可能会分解服务，减少服务提供，采用不同的服务人次支付标准，工作量较大。 4 按病种付费;优点: 费用控制效果好，强化服务言方，降低成本 。 缺点: 探作难度大， 夸大病情 诊断升级 5总锋预付制优点: 较好的控制医疗费用总量，降低服务成本，提高资源利用率，费用结 算简单，节省管理费用”缺点; 阻碍医疗技术的更新发展， 如意降低医院提供服务的积极性 和主动性，导致服务数量减少服务难度和服务强度加大等问题. 6 接工资标准偿付制，优点，医疗保险机构能够较好地控制总成本和人员开支，医生收入有 保障，工作稳定，有利于医务人员提高专业水平，管理工作方便，便于互相之问合作,病人 能在一个医疗中心接受多种治疗，就医方便。 缺点: 由于缺乏对医生的经济刺激，医生 的工作积极性不高，导至服务差，态度不好，而服务质量下降，工作率低，