社区卫生服务居民满意度调查问卷.docx

社区卫生服务居民满意度调查问卷 编号： 被访者所属社区： 您好，我是xx医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快！ 第一部分 个人基本情况1、您的性别： A、男 B、女 2、您的年龄： A、18岁及以下 B、19-39岁 C、40-59岁 D、60岁及以上 3、您的文化程度: A、初中及以下 B、高中/职高/中专  C、大专 D、本科 E、硕士及以上4、您目前的家庭月收入是： A、1500元及以下 B、1501-4000元 C、4001-7000元 D、7001-10000元 E、10001-30000元 F、30000元及以上 5、您享用的医疗费用支付方式是： A、城镇居民基本医疗保险 B、城镇职工基本医疗保险 C、新农村合作医疗  D、公费医疗 E、商业医疗保险 F、全自费 G、其它（请注明） 6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？ A、5%以下 B、5%-10% C、10%-15% D、15%-20% E、20%以上 第二部分 社区基本医疗服务满意度 1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是: A、医院 B、社区卫生服务中心(站) C、私人诊所 D、其他医疗机构 2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）： A、医疗技术好 B、卫生服务质量好 C、医疗设备完善 D、价格适合 E、卫生机构信誉好 F、方便到达 G、其他 3、 过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？ A、是，具体次数是 B、否（致谢，终止访问）4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 7、您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？ A、是 B、否 C、不知道有这项服务 9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？ A、每次能看到 B、偶尔能看到 C、从未看到10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便 ？A、很近，很方便 B、距离刚好、适中 C、有点远，但还可以 D、太远了，不方便 11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？  A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？  A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 17、您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 D、非常不满意 18、您对社区卫生服务中心