医疗质量控制方案

医院 医疗质量控制方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。 7、质量控制指标 （1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90％ （2）入院诊断与出院诊断符合率≥90％。 （3）手术前后诊断符合率≥95％。 （4）临床与放射线诊断符合率≥90％。 （5）临床病理诊断符合率≥90％ （6）入院三日确诊率≥95％。 （7）门诊收治待诊率≤5％。 （8）B超检查阳性率≥30％。 （9）大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60％。 （10）临床化学室间质评实验室年平均每次VIS〈150。 （11）临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内。 （12）细菌质控参加。 （13）危重病人抢救成功率≥80％。 （14）病房抢救成功率≥84％。 （15）无菌手术切口甲级愈合率≥97％。 （16）住院产妇死亡率≤0.02％。 （17）活产新生儿死亡率≤0.5％。 （18）麻醉死亡率≤0.02％。 （19）门诊处方合格率≥98％。 （20）门诊病历书写合格率≥90％。 （21）住院病历书写甲级率≥90％。 （22）X光摄片甲级片率≥40％。 （23）护理技术操作合格率≥90％。 （24）基础护理合格率≥90％。 （25）特护、一级护理合格率≥90%。 （26）护理五种表格书写合格率≥98%。 （27）常规器械消毒合格率≥98%。 （28）责任制护理病区数≤10%。 （29）陪护率≥8％。 （30）住院病人就餐率≥80％。 （31）治疗饮食就餐率100％。 （32）医疗仪器设备完好率≥80％。 （33）院内感染率≤8%。 （34）无菌手术切口感染率≤0.5%。 （35）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0。 （36）传染病登记报告漏报数0。 （37）年一级以上责任医疗事故发生次数０。 （38）每百张病床严重差错〈1。 （39）年意外事故发生数0。 （40）卫生技术人员三基考核合格率100％。 （41）一人一针一管执行率100％。 （42）副主任医师以上出门诊≥2次/周。 （43）平均住院日≤18天。 （44）病床周转次数≥20次/年。 （45）平均每门诊人数医药费用≤平均值。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主 任：***院长 副主任：***副院长 ***副院长 成 员：***副院长 ***医务科长 ***护理部主任 ***院感科科长 ***妇产科主任 ***内科主任 ***外科主任 ***麻醉科主任***康复医学科主任 ***检验科主任 ***功能科主任 ***放射科主任 ***门诊科主任 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长***、***分别担任组长，医务科***、护理部***分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核网络。 2、建立病案管理委员会、药事委员会、医疗设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会和医学伦理委员会，分别负责相关事务和管理工作。 （详见各委员会资料） 四、健全规章制度： 1、认真贯彻执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、对十二项核心制度的执行情况监督检查：定期考核、加强监管。严格执行院领导、职能科长分驻临床 、医技科室制度和行政、业务大查房制度，重点贯彻落实十二项核心制度。如危急重症抢救制度、病历书写制度、术前讨论制度、值班交接班制度等。每月一次带领职能科室对临床 、医技科室医疗质量进行检查考核，发现问题立即反馈并及时督促整改。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。