医院胃癌患者的护理计划.doc

医院胃癌患者的护理计划一一般资料姓名职业农民性别男年龄婚姻已婚住址民族汉入院日期供史者患者本人记录日期二现病史患者余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不剧无放射改变体位不缓解无胸闷气促无呕血黒便就诊义乌市中医院查胃镜报告示胃角恶性肿瘤病理报告示为胃角腺癌当地未治疗现为进一步治疗就诊本院拟胃癌收住入院时检次分次分心情焦虑悲伤患者已有肿瘤明确病理确诊无明显手术禁忌无明显远处转移故首选手术治疗患者在全麻下行剖腹胃癌根治术远端胃大部切除淋巴清扫术术后送病房生命体征平稳月日返回病区伤口敷料干燥带回胃肠减压管腹腔引流管管导尿管各一根予止痛泵镇痛术后予头孢呋欣等抗炎静脉营养补液等对症支持治疗月日停止痛泵及导尿管月日肛门已排气拨除胃肠减压管月日能配合床边活动流汁饮食继续静脉补液支持治疗进食米汤无腹胀痛月日拨除腹腔引流管间歇睡眠小时以上月日大便隐血复查血常规正常活动后略感乏力无其它明显不适予出院三既往史及家族史患者过去体质良好否认吸烟史饮酒两黄酒天否认高血压糖尿病心脏病病史否认肝炎肺结核伤寒等传染病接触史无药物食物过敏史无外伤及输血史家族中无肿瘤患病史无宗教信仰育有子女家庭关系和睦四体格检查神志清精神一般消瘦貌腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大腹部有压痛无反跳痛及肌紧张大小便正常五相关实验室检查血常规示血生化示白蛋白钾血肿瘤系列胃镜报告示胃角恶性肿瘤病理报告示胃角腺癌六护理诊断与护理措施见下表日期护理诊断护理目标护理措施护理评价签名预感性悲哀与患者疾病知识缺乏担心治疗效果差死亡率高有关患者情绪稳定对疾病治疗护理及预后有一定了解耐心倾听患者主诉鼓励患者表达出内心的感受向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病不利于治疗与护理向患者介绍疾病的相关知识治愈的典型病例根据体力做些有益的事情提高生存信心嘱家属多关心陪伴与安慰病人患者情绪稳定能积极配合治疗对愈后有信心出血可能与血小板减少白血病细胞浸润有关血小板少于时绝对卧床休息缓慢改变体位忌食过硬粗糙食物勿使用牙签剔牙刷牙动作轻柔刷毛柔软排便时勿过于用力必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂沐浴时水温勿过高及用力擦洗常更换注射及抽血部位止血带勿扎太紧太久拔针后延长按压时间病人生命体征平稳水电解质平衡方丹密切观察患者皮肤粘膜眼睛鼻腔及四肢关节及大小便的颜色及有无头痛头晕等观察无出血症状体温过高与正常粒细胞减少感染有关病情监测密切观察患者体温变化并注意相关症状如咽痛咳嗽咳痰尿路刺激征等检测血常规观察白细胞的动态情况预防感染保持病房空气清新物品清洁定期消毒注意保暖限制探视人数及次数给予个人空气净化保护性隔离治疗护理操作时严格无菌避免交叉感染加强基础护理保持口腔皮肤肛周清洁卫生按医嘱给予有效抗生素治疗体温高时予物理降温鼓励多饮水方丹活动无耐力与大量长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关卧床休息减少耗氧量根据贫血程度制定活动计划活动以循序渐进活动时有人陪伴防止跌倒必要时给氧改善组织缺氧症状病人能有效地将痰液咳出保持呼吸道通畅病人掌握有效的排痰技巧方丹营养失调低于机体需要量与白血病代谢增加发热化疗致消化道反应有关给予高蛋白高维生素易消化食物注意膳食的色香味增加患者的食欲加强营养改善全身状况合理安排饮食时间少量多餐化疗期间有消化道症状及时对症处理遵医嘱予以输血以减轻贫血注意输血反应病人营养得到维持方丹自我形象紊乱与化疗导致脱发有关告知患者脱发是化疗药物引起只是暂时的化疗结病人自理方丹束可以重新长头发减少患者的顾虑在脱发期间可以漂亮的头巾帽子及假发能力增加舒适的改变与输液港置管后港囊处皮下血肿疼痛有关输液管置管结束创口及囊袋处予水袋按压止血小时穿刺局部予卫生水胶体透明贴外敷病人皮肤完好方丹参考书籍内科护理学临床肿瘤护理学标准护理计划乳腺癌护理业务查房表一日期查房形式三级查房主查人程洁病人姓名张住院号参加人员简要病史患者张女岁已婚浙江杭州人医保初中退休患者因发现左乳外侧肿物年余入院年前自觉右乳外侧有小肿块质地软体积小偶有疼痛感无橘皮征酒窝征阳性无乳头溢血溢液无局部皮肤红肿等患者未正规治疗近年来患者自觉肿块增大质地变硬查超双乳腺囊性增生伴多发结节左乳点钟位置低回声肿块建议穿刺活检双侧腋下淋巴结探及现患者为求进一步治疗年月日拟左侧乳腺肿块乳腺癌收治入院患者家庭关系和睦家人关心支持无高血压糖尿病史无手术无药物过敏史入院时神志清精神好测体温脉搏次分呼吸次分血压查体双乳对称等大左乳外侧点钟方向可及一肿块大小约活动边界清质地中移动可双腋下未及明显肿大淋巴结乳头无溢血溢液酒窝征阳性无橘皮征月日本院病理示左乳穿刺浸润性导管癌术前诊断左侧乳腺癌入院后辅助检查月日肿瘤标记物示抗原癌抗原月日本院病理示左乳穿刺浸润性导管癌月日患者在全麻下行左乳癌改良根治术手术顺利胸部创口敷料干加压包扎带入胸壁腋窝负压引流管各一条术后医嘱特级护理禁食引流管护理予护胃补液对症治疗术后第一天主诉切口痛疼痛评分分切口敷料干无明显渗血渗液腋下及胸壁负压引流管通畅共引出淡血性液医嘱改一级护理普食术后第二天主诉切口疼痛存在较前好转予创口换药切口愈合良好腋下及胸壁负压引流管通畅共引出淡血性液医嘱改二级护理术后第三天术后恢复可无明显主诉予拔除胸壁负压引流管带腋窝负压引流管出院护理诊断角色紊乱有感染的危险生活自理能力低下自我形象紊乱有受伤的危险有皮肤完整性受损的危险有废用综合征的危险护理计划表二日期护理诊断预期目标护理措施评价角色紊乱与对病情的心理准备不充分有关有感染的危险与术后引流管有关天内患者能描述角色上的现实变化天内病人体温在术后吸收热范围评估患者角色紊乱的程度及影响因素向患者介绍病情住院时间病室环境及工作人员多与患者交流鼓励患者表达自己的感情了解患者对疾病治疗的进展和预后的真实想法解除顾虑取得合作使患者认识到需要改变的自身行为以适应人际关系生活方式和角色的变化保持病室空气清新定时通风改善营养状况提高患者情绪稳定能描述角色上的现实变化患者体生活自理能力低下等级四级自我形象紊乱与身体部分结构功能缺失或丧失有关病人能叙述预防术后感染的方法住院期间无感染发生天内病人能在他人协助下洗漱基本保证个人卫生天内病人能病人能正确认识现存身体外表的改变机体抵抗力严格执行无菌操作技术按规范要求执行七步洗手法限制探视人数拒绝有感染的人员进入病房监测体温变化早期发现感染症状做好引流管的护理保持伤口敷料清洁干燥如有渗出及时更换做好皮肤呼吸道护理防止感染发生定期评估患者生活自理能力给予相应的生活协助如协助病人洗脸刷牙梳头洗脚修剪指甲清洗会阴等评估患者个人卫生情况保持口腔会阴皮肤等清洁干燥无异味保持设施环境安全提供必要的适当的器具水杯便器呼叫器等物品位置合适使患者便于取用警惕病人如厕时跌倒的可能防止外伤关心爱护病人做好心理护理改善病人情绪鼓励患者诉说自己的感受倾听他们的想法减轻病人的焦虑手术前关于身体部分结构不全介绍皮肤护理和着装方面的知识温正常能叙述预防术后感染的方法伤口无红肿无渗血渗液患者等级二级病人能在他人协助下洗漱患者能接受现实恢复正常生活有受伤的危险跌倒危险因子评分分有皮肤完整性受损的危险与评分分有关天内病人无意外损伤天内病人未发生皮肤损伤病人及家属掌握皮肤自护方法给予同情理解安慰支持鼓励与他人交往观察家庭成员的支持程度指导家属给予情感及经济支持协助患者进行自我形象设计设法弥补缺陷保持经常修饰的习惯正确评估主客观危险因素与病人或家属共同制定护理计划嘱病人卧床休息把病人常用物品放在易取到的地方病人入厕或外出需有人陪护保持地面干燥拖地时做好标记穿防滑鞋子修剪指甲防抓伤根据病情家属予以陪伴定时翻身避免拖拉推防止局部皮肤长时间受压保持床单平整干燥无碎屑注意骨突处保护必要时选择合适的敷料保护使用水垫或气垫床已予以减压保持皮肤清洁局部抬高避免摩擦引起皮肤破损加强营养给予高热量高蛋白易消化饮食提高机体抵抗力正确使用便器以防擦伤向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果使之积极配合患者跌倒危险因子评分分无意外损伤评分分病人未发生压疮病人及家属已掌握皮肤自护方法有废用综合征的危险与手术后患侧手臂活动受限有关天患者手术患侧手臂能完成更衣梳头进餐等活动锻炼经常与病人沟通帮助树立战胜疾病争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心在康复师的指导下制定计划并实施功能锻炼告知患者左上肢避免重体力劳动避免测血压及输液治疗患者患侧手臂能完成梳头进餐家属协助下更衣