型糖尿病的防治策略.docx

2型糖尿病的防治策略  策划／心 洁  指导专家／萧建中 整理／韦 玮木子 摄影／春鹏  2014年联合国糖尿病日暨蓝光行动在京举行。中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平教授表示，近30年来我国糖尿病患者增长了1 0倍。目前，我国每年新增糖尿病患者680万人，平均每分钟有13人被诊断为糖尿病。  翁建平表示，我国糖尿病增长迎来高峰是在2000年左右，而糖尿病患者一般在患病1 5年后出现并发症，从现在开始我国将进入糖尿病并发症集中爆发期，并在未来5—10年快速累加达到高峰。所以，糖尿病的预防迫在眉睫。  2型糖尿病的三级预防是针对不同人群进行的，其意义是：一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。  2型糖尿病防治中一级预防的策略  1.2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的多少和严重程度。  2．由于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。见下表所示。 糖尿瘸高危人群的筛查  预防2型糖尿病的初级预防方案包括针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案和针对～般人群的方案。因我国人口众多，如果在人群中通过检测血糖来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现高危人群，就目前情况其可行性不大，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。若条件允许，可针对高危人群进行血糖筛查。  1．有下述情况属于高危人群：①有糖调节受损史；②年龄≥45岁；③超重、肥胖(BMI≥24 kg/m2)，男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米；④2型糖尿病患者的一级亲属；⑤高危种族；⑥有巨大儿（出生体重≥4公斤）生产史，妊娠糖尿病史；⑦高血压即血压≥140/90毫米汞柱(mm Hg),或正在接受降压治疗：⑧血脂异常即HDL-C≤0.91毫摩尔／升(mmol/L)及TG≥2.22 mmol/L．或正在接受调脂治疗；⑨心脑血管疾病患者；⑩有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；11.BMI≥28 kg/m2的多囊卵巢综合征患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；⑩静坐生活方式。  如果筛查结果正常，3年后应重复检查。糖耐量异常(IGT)是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%N10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。  2．筛查方法：推荐采用oGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖，但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性。  强化生活万式干预预防2型糖尿病  许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群如IGT.空腹血糖受损(IFG)适当干预，可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。有研究显示，生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量 25%的低脂饮食，如果体董减轻未达到标准，则进行热量限制。生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150分钟中等强度的运动。生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。  所以，建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访，以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是：①肥胖或超重者BMI达到或接近24公斤／米2(kg/m2)，或体重至少减少5%N10%；②至少减少每日饮食总热量400—500千卡；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到每周250～300分钟。  药物干预预防2型糖尿病  在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZDs).’二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药奥利司他等，可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段。鉴于我国的具体情况，目前不推荐应用药物干预的手段来预防糖尿病。  2型糖尿病防治中二级预防的策略  在处于糖尿病早期的糖尿病患者中，采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。还有研究显示，二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用，使大血管病变和死亡发生的风险均显著下降。早期强化血糖控制的患者，长期随访发现糖尿病微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险均下降。这些研究均说明，对早期2型糖尿病患者进行血糖强化控制，可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。  所以，建议新诊断和早期2型糖尿病患者，通过采用严格控制血糖的策略，可减少糖尿病并发症发生的风险。  血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用  在处于糖尿病早期的糖尿病患者中，采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还能显著减少微血管病变发生的风险。有试验显示，强化血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。许多研究显示，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的策略，可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的临床试验结果未显示出其对心血管疾病的保护作用，但多个临床试验结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病的保护作用。  所以，建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，应采取降糖、降压、降脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。  2型糖尿病防治中三级预防的策略  一些强化血糖控制的临床研究结果提示，强化血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期微血管病变（如视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展的风险。  在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中，采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险，目前尚缺乏临床证据。但也有试验发现，在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。  所以，建议年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。  血压、血脂的控制和阿司匹林的使用  已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。  对糖尿病肾病患者采用降压措施，特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类药物，可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。  所以，建议年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林的措施，以减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变发生的风险。  2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治  糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也可增加心血管疾病发生的风险。  心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍，且病变更严重、更广泛，预后更差，发病年龄更早。在我国三甲医院的住院患者中，2型糖尿病的并发症患病率分别为高血压34.2%、心血管病17.1%、脑血管病12.6%、下肢血管病5.2%。  临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心血管疾病及因心血管疾病导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因子的患者。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常），并进行适当的抗血小板治疗。  在亚洲人群中，卒中是心血管疾病最常见的表现。与欧洲人相比，亚洲人的血压与卒中间的相关性更明显。需要提醒的是，患者应始终保持发生心血管病变的警惕性，因为有些患者发生心绞痛或心肌梗死时可以是无痛性的，有时体格检查也难以检查出缺血性心脏病。  筛查  糖尿病患者一旦被确诊，以后每年都应进行心脑血管病变风险因素的评估。评估内容包括心脑血管病现病史及既往史，年龄，有无腹型肥胖．常规心脑血管风险因素（吸烟、血脂异常和家族史）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、房颤等。一般来说，静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常）应做进一步检查，以评估心脑血管病变情况。  心脑血管病变风险因素的控制  高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，占糖尿病患者的30%—80%。1型糖尿病出现的高血压往往与肾脏损害加重相关，而2型糖尿病合并高血压通常是多种心血管危险因素并存的表现，高血压可以出现在糖尿病发生之前。糖尿病和高血压共同存在使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，还增加糖尿病患者的死亡率。而有效地控制高血压，可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。  与非糖尿病人群诊断高血压标准(≥140/90 mmHg)不同的是，糖尿病患者高血压的诊断标准为收缩压≥130 mm Hg和（或）舒张压≥80 mm Hg。  我国糖尿病高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，提高这”-率“是防治糖尿病高血压的主要任务。糖尿病患者就诊时应当常规测量血压，由于糖尿病和高血压并存时风险叠加，因此如果收缩压≥130 mm Hg和（或）舒张压≥80 mm Hg,经不同日随访证实即可开始干预和治疗。控制血压的主要目的是最大限度地减少靶器官的损害，降低心血管疾病和死亡的危险。具体控制目标为130/80 mm Hg。但过低的血压(如115/75 mm Hg)也可增加糖尿病患者的心血管事件和死亡率。  对于糖尿病并高血压患者来说，生活方式的干预是十分必要的。生活方式干预主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mm Hg,即应开始应用降压药物。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压药物主要有ACEI. ARB.钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、B受体阻滞剂。其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，可以联合使用CCB.吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性B受体阻滞剂。  血脂异常  2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆国醇(HDL-C)降低。但有研究证明，他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平，可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。但在使用他汀类药物的基础上采取降低甘油三酯和升高HDL-C的措施，是否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险，目前尚无明确证据。  糖尿病患者每年应至少检查一次血脂，包括LDL-C.总胆固醇、甘油三酯及HDL-C。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。  在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。如无他汀类药物禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线状态降低30%～40%。  对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上的糖尿病患者，如果LDL-C在2.5 mmol/L以上或总胆固醇(TC)在4.5 mmol/L(400 mg/dl)以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时，亦应开始使用他汀类药物。