医疗责任保险论文

医疗责任保险在我国的发展 摘要 　　医疗职业风险客观存在。医疗职业风险是指医务人员在执业过程中因不确定因素而导致损害发生的可能性。医疗属于高技术、高风险领域，疾病的复杂性、患者个体的差异性、人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业的高风险性。过高的职业风险易促使医务人员在诊疗过程中采取防御性医疗行为，如在诊疗过程中做各种不必要的检查和化验、采取短期治疗行为、不敢实施有风险的治疗措施、回避收治高危病人等。这些行为不但给患者带来巨大的经济压力，更造成社会卫生资源的浪费，阻碍医学的发展和人类社会的进步。因此，建立健全医疗职业风险的防范与化解机制具有很强的紧迫性和现实性。 　　在医疗行业中常用的风险管理战略有：风险回避、风险承担、风险控制、风险转移等。采用风险回避的方法是不可行的，因为医院不能拒绝救治病患。风险承担常见于风险造成的经济损失小或者医院经过核算认为自己承担风险比购买保险更加合算的情况，这种方法优点在于节省开支，缺点在于分散风险的能力非常有限。风险控制主要是通过风险分析，采取预防措施，降低医疗过失发生的可能，但由于医学经验的积累是一个长期过程，在较短时间内想要大幅度地减少医疗过失行为的发生几乎是不可能的。所以，就只能采取转移的方法来减少风险的发生，医疗责任保险就是有效转移风险的工具，这也是目前世界各国普遍采用的医疗风险分散机制。 　　医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益具有重要的作用。推行医疗责任保险，将有利于化解医患矛盾，有利于维护医患双方的合法权益，有利于发挥保险的辅助社会管理功能，预防和减少医疗事故及纠纷的发生。 　　我国医疗责任保险尚处于起步阶段，发展还十分不成熟，且面临较多的发展障碍和存在比较突出的问题。本文对该问题进行深入分析，并就我国医疗责任保险的发展提出若干建议和发展对策。 　　关键词：医疗责任保险，实施，现状，对策 医疗责任保险的定义及基本概况 医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体地医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保，也可由医院投保，保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。 医疗职业责任保险以医院为投保对象，普遍采用以索赔为基础的承保方式 。 　　主要负责：在保险期间或追溯期及承保区域内，被保险人的医务人员在诊疗护理活动中因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的赔偿责任以及事先经保险人同意的仲裁或诉讼费用及律师费用。 　　免除责任： 　　1、被保险人或其医务人员的故意行为或非执业行为；战争、类似战争行为、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；盗窃、抢劫；核反应、核辐射及辐射性污染；地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故造成的损失、费用和责任； 　　2、未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的医疗护理工作；被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；被保险人或其医务人员被吊销执业许可或取消执业资格以及受停业或停职处分后进行的诊疗护理工作；被保险人的医务人员在醉酒或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作等； 　　3、被保险人的医务人员的人身伤亡；被保险人与患者或其近亲属签订的协议所特别约定的责任；被保险人的医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但因发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任。 　　赔偿处理：有三种方式： 　　（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定； 　　（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定； 　　（3）由法院判决确定。 　　 一、医疗责任保险在我国实施的现状情况 　　由于经济发展水平、法律制度欠缺、保险意识薄弱、需求不足等因素的影响，我国医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多。早在上世纪80年代末，个别地区开办了地方性的医疗责任保险 　　但由于受各种因素的发展，此种险种发展一直十分缓慢。直到2000 年1月，中国人民保险公司开始在全国范围内推出医疗责任保险，此后，平安、太平洋等保险公司等也先后开办了此项保险业务。由于对医疗责任保险的市场及法律环境缺乏深入认识，不少保险公司对医疗责任保险持慎重的态度，并没有在市场大力推广，而是采取密切关注市场动向、收集市场信息、谨慎试办业务的相对保守策略，从而制约了医疗责任保险的普遍推广。而且，由于受各地的市场状况、当地政府的政策和保险公司经营策略的影响，各地区医疗责任保险的发展差异较大，各保险公司在不同地区的业务状况参差不一。如在北京市有10家财产保险公司，只有人保和太平两家分公司开展了医疗责任保险。人保北京分公司和太平北京分公司分别于2000年和2003年8月起开办医疗责任保险，但业务规模普遍不大，且经营状况并不容乐观，如，2002年前人保北京分公司曾有多家支公司开办该业务，共承保16家医院。到2004年则只有一家支公司开办此业务，承保医院下降至4家;太平北京分公司到2004年5月承保医院15家，累计实现保费342.5万元，已决赔偿案件4起，已决赔偿12.96万元，未决赔款25万元。 　　而在医疗责任保险发展最为迅速的上海市，在卫生行政部门的积极推动下，医疗责任保险从2002年就开始全面启动，人保上海分公司承保了上海近500家医疗机构的医疗事故责任保险，几乎涵盖了所有的公立医院和城镇医保定点医院。2003年，在引入竞争机制的情况下，太平洋保险上海分公司也推出了自己的医疗责任险产品，但人保上海分公司仍保持了95%以上的市场占有率。 　　尽管医疗责任保险已在各地陆续推出，但是医院对起反映普遍比较冷淡，投保的积极性并不是很高，很多医院仍处于观望的状态。如，据北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家，2003年投保医疗责任险的医院不足20家，部分医疗机构的赔案和赔付率都很高。目前，大多数投保医院都是医疗纠纷较多或因医疗纠纷引发赔偿负担较重的医疗机构，或者有选择性对风险较大科室如外科、妇产科等投保，从而存在较为严重的逆向选择行为，而保险公司目前的保险产品并未能根据科室不同、手术类型不同差别收费，对于客户的逆选择行为往往难以避免，从而增加了医疗责任保险的经营风险。 　　总体上而言，我国医疗责任保险尚处于起步阶段，发展还十分不成熟，且面临较多的发展障碍和存在比较突出的问题。但是，随着经验的积累、观念的转变、公民权利意识的增长、法律制度的健全，医疗责任保险仍然具有十分广阔的发展前景。 　　 　　 二、我国医疗责任保险发展过程中存在的问题和障碍 (一)医疗责任保险市场的需求不足，从根本上制约了医疗责任保险的发展 　　在我国，医疗责任保险并没有受到医院和医生的热捧，甚至在《医疗事故处理条例》颁布后也没有出现预想中的投保热潮。目前，制约医院保险需求的因素比较复杂，具体分析如下： 　　1、在诉讼中医院处于优势地位，败诉概率小，赔偿金额少，风险可自担。医学的复杂性和专业性使医患之间处于严重的信息不对称状态，医院和医生拥有自己的专业知识，在诊疗过程中处于主导地位，并控制与治疗相关的病历资料等书证、物证，作为外行的患者往往处于弱势地位，很难证明医院或医生诊疗过程中是否存在过错。即使是在实行举证责任倒置的情况下，患者在诉讼中的地位并没有根本上得以改变，在医院提出抗辩理由的情况下，患者仍然得证明其理由不成立，这仍然面临着专业知识和信息的壁垒。正因为医疗的高度专业性和技术性，在医疗责任的认定过程中，法院不得不高度依赖专家的意见，即对于诉讼过程中的专门性问题委托专家予以鉴定。尽管《医疗事故处理条例》对原有的鉴定体制进行改革，鉴定机构由卫生行政部门设置的“医疗事故鉴定委员会”改为医学会组织鉴定，并优化了鉴定程序，进一步增强了鉴定的科学性和公正性。但是，医学的专门性决定了医疗事故的鉴定不可能摆脱同行鉴定的弊端。在发生医疗纠纷后，只要不存在很明显的过错，很少会被鉴定构成医疗事故。 尽管《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故损害赔偿的范围，在第50条中明确的规定了包括精神损害赔偿在内的11种赔偿项目和计算标准，从而在很大程度上加重了医院的损害赔偿责任。但是，考虑到各地的经济发展水平、医院的赔偿能力和案件的具体情况，在司法实践中很少有法院作出高额的损害赔偿判决，判决金额普遍不是很高。在这种情况下，部分医院认为在发生医疗事故可能性不大和赔偿数额不高的情况下，也就没必要购买医疗责任保险，万一发生了医疗事故医院在一般情况下也能承受得起。 　　2、医院和医生的风险防范意识不高，对医疗责任保险的重要性缺乏认识 　　不少医院对自己的技术水平比较自信，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，即使出现医疗纠纷被判定为医疗事故的可能性也比较小，因而没有必要花这笔冤枉钱。尽管多数医院开始认识到医疗责任保险是分散医疗损害赔偿风险的趋势，但仍处于观望态度。而医生对医疗责任保险的认识则更加不容乐观。尽管不少地区的保险公司已开发出医疗责任保险，但仍有过半数的医生对其并不十分了解，而且级别越低的医院和医生越对医疗责任保险不甚了解。这种现象对于医疗责任保险的发展十分不利。因此，还必须加大宣传，提高医院和医生的风险和保险意识。 　　3、对医疗责任保险的作用期望太高，缺乏正确认识 　　目前，医院购买医疗责任保险目的除了期望转嫁经济赔偿责任的之外，另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司，从而使医院从无止尽的医疗纠纷中摆脱出来，使医院有更多的精力投入到日常经营管理、医疗业务和医学研究中去，从而达到降低医疗机构处理医患纠纷的行政成本，提高医院的经营管理效益的目的。这反映了目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求，不是简单的转移风险，而是转移麻烦：最好保险公司从患者或其家属提出索赔起就能完全介入，代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷。然而目前医疗责任保险所能起到的作用与医院的期望还存在较大差距，尤其是保险公司还不具备处理医疗纠纷的能力，在发生医疗纠纷之后纠纷的解决问题仍然是医院十分头疼的问题。其中原因在于：首先，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效的介入到纠纷解决中去，承担起与患者直接交涉的作用;其次，患者对保险公司持不信任态度，也不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加塌实。另外，也有医院认为购买了保险就相当于进了保险箱，可以转嫁在医疗活动中发生的一切赔偿，殊不知保险公司只承担医疗机构依法承担的赔偿责任，对于保险范围和赔偿限额以外的费用仍由保险人自行承担。 　　事实上医疗责任保险自身的局限性决定了其功能的相对有限性，其不可能解决医疗纠纷过程中的全部问题，尤其是在化解决医疗职业风险方面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于其他配套制度的建立。因此，对于医院和医生而言，应对医疗责任保险有一个正确的认识，尤其是在不成熟的阶段。 　　正是因为以上因素的相互影响，医院对医疗责任保险的投保并不十分积极，从而导致医疗责任保险市场需求的不足，并在根本上制约了该险种的发展。 　　(二)医疗责任保险自身还不够完善，满足不了医院的实际需求。 　　医疗责任保险在我国还处于起步阶段，发展历史较短，在产品的经营方面缺乏经验数据的积累，因而不可避免的存在诸多的不足。一是保险产品单一，多数保险公司的医疗责任保险只承保医务人员在诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。对于医疗意外所产生的损害赔偿以及对于医疗场所发生的其他损害如被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其它设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成的损失，一般都不在承保范围内。从而导致责任保险的承保范围有限，不能满足医院对责任保险多元化的需要;二是保险费率偏高，且厘定标准不够科学。由于医疗责任保险发展历史较短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的历史数据资料积累，加上目前保险公司缺乏非寿险精算人才，致使市场上产品的费率厘定还停留在经验费率，仅根据医院床位、医务人员数量收取保费，不能完全根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率。保险公司从经营的安全性、稳健性角度出发，厘定偏高保险费率，从而挫伤了医院投保的积极性;三是赔偿限额低。一般医疗责任赔偿限额每人30万元左右，累计赔偿最高限额为300万元。由于承保医疗机构数量少，加之医院的逆向选择行为，保险公司为保证经营的稳健性，也不愿意降低保险费率和提高责任限额;四是责任期限短。目前医疗责任保险的责任期限为一年，实行期内索赔制，在条款中有关追溯期的规定不明确，且与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距。根据《民法通则》规定民事权利的诉讼时效期间为二年，权利保护期从被侵害之日起不超过二十年。由此可见现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在