表人员编号档案编号中华人民共和国出入境通行证申请表申请人申请日期年月日受理人受理日期年月日外文姓外文名中文名国籍或地区性别出生日期年月日出生地入境证件种类号码有效期至年月日签发机关身份证件种类号码有效期至境外地址职业联系电话入境日期入境地点内地住址联系电话接待单位联系电话申请人简历申请理由出境目的地拟出境日期境外亲属情况姓名性别国籍住址电话号码与申请人的关系内地亲属情况二寸正面彩色免冠相片姓名性别国籍住址电话号码与申请人的关系我谨声明我已如实和完整地填写了上述内容并对此负责申请人签名申请日期以下由签机关填写初审意见审批意见