完善我国重大疾病商业健康保险的若干建议.docx

完善我国重大疾病商业健康保险的若干建议 冯宇蕾 FENG Yu-lei （厦门华厦学院财会金融系，厦门 361024） （Department of Finance and Accounting，Xiamen Huaxia University，Xiamen 361024，China） 摘要： 本文通过对我国社会医疗保险和商业健康保险的比较，揭示重大疾病商业健康保险的必要性和重要性，并基于我国当前商业健康保险的种种缺失提出若干意见和建议。 Abstract： Through the comparison of social medical insurance and commercial health insurance in China， this article reveals the necessity and importance of major disease commercial health insurance， and puts forward several opinions and suggestions based on the current lack of commercial health insurance in China. 关键词 ： 重大疾病；重大疾病保险；社会医疗保险；商业健康保险 Key words： major disease；major disease insurance；social medical insurance；commercial health insurance 作者简介：冯宇蕾（1964-），女，新疆乌鲁木齐人，教授，厦门华厦学院财会金融系主任，研究方向为金融保险。 0 引言 人口老龄化，罹患重大疾病低龄化的现状已是铁的事实，重大疾病给个人、家庭乃至社会均带来巨大危害和负担，而我国百姓对保险缺乏必要的了解，对保险的重要性缺乏足够的认知，且存在很大的误区，鉴于此，完善并提高我国重大疾病健康保险的认知度具有极为重要的意义。商业健康保险不是奢侈品，而是必需品。 1 问题的提出 所谓重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等几十种疾病为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。 近年来，重大疾病的发病率不断的呈上升状态，《2012中国肿瘤登记年报》的数据显示，全国每分钟就有6人确诊为癌症，恶性肿瘤发病率35～39岁年龄段为87.07/10万，40～44岁年龄段高达154.53/10万；50岁以上人群发病占全部发病者的80%以上，60岁以上的癌症发病率超过1%，达到高峰级。根据卫生部的统计，近20年，我国医疗费用增长了28倍，重大疾病的平均治疗费用10万，并且每年以10%～20%的幅度递增。 基于病种视角对重大疾病的内涵进行界定，主要依据两个标准：一是临床诊断。表现为治愈率低、死亡率高，或者根据治疗时间长和涉及人群广的疾病加以确定；二是社会影响。如果患者个人经济负担影响较大，或者病情一旦没有得到很好控制和治疗会危及到他人安全和利益的疾病也是重点考虑的因素。 重大疾病一般具有三个特点。一是复杂性，该病情比较复杂、有时会伴有并发症，或者病情时间长而且会反复，需要在医术较高的医院诊治；二是灾难性，此类疾病可能造成的暂时或永久的自理能力或者劳动能力丧失，严重的甚至死亡；三是费用高，重大疾病通常需要住院化疗和放疗，医疗费用往往花费很高。 2 我国重大疾病商业健康保险现状分析 2.1 社会医疗保险（基本医保）局限性透视 从起源看，社会医疗保险的出现比商业健康保险晚一百多年，是在商业健康保险基础上发展并逐渐独立，所以，二者之间既有千丝万缕的联系，也有着明显的区别。 从保障范围看，两者基本相同。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，其所提供的保障都是对人们因疾病导致死亡或是医疗费用支出造成的经济损失从经济上予以补偿。 同时，两者保障水平互为补充。社会医疗保险的保障对象应该是全体国民，由于我国受经济条件限制，原仅对城镇职工提供保障，现在已扩大到城镇居民；农村则开始实施新型农村合作医疗制度，这就决定社会医疗保险只能是一种基础性保障，很难满足不同人群的多层次需求。在此基础上，商业健康保险针对社会医疗保险的保障水平和内容，对未能纳入到社会医疗保险范围内的居民，始终起着补充作用。 社会医疗保险与商业健康保险也存在明显的主要区别如表1所示。  从表1可以看出，目前我国在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主，辅之以各种形式的补充医疗保险，社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。 以厦门市城乡居民医疗费自付比例为例，其基本数据如表2。  从表2可以看出，城乡居民无论是门诊费用还是住院理疗费用，自费比例都偏高，如门诊费用，如果在10000以下的门诊费用个人除了要支付700元以外还要承担45%的费用。如果患病住院超过20000元，如果患重大疾病需要支出20万，在三级医院治疗，即便都在医保报销范围内，个人还需要承担40000元。所以基本医疗保险只能遵从“低水平、广覆盖”的原则。由此可见，基本医疗保险的保障水平是有限的，对于更为灵活、更高医疗保障的需求而言，只能通过补充医疗来满足，而商业健康保险恰恰可以补充医疗保险。 2.2 我国重大疾病商业健康保险的现状分析 目前我国重大疾病保险主要包括提前给付、独立给付和主险捆绑附加三种类型。所谓提前给付保险，是结合寿险的组合式保险，在这里，凡是列入“提前给付”的附加重疾，其需要有极为显著的特征：附加的重疾一旦发生理赔，主险的保额要相应减去理赔数额。 例如投保20万终身寿附加提前给付重疾10万，如果发生重疾理赔得到10万，终身寿则要减去已理赔的10万，由20万变为10万。如果终身寿和附加提前给付各投保10万，一旦发生重疾理赔，主险减后为零，保险合同就会终止，平安保险公司和中国人寿的万能险即属此种。所谓独立给付保险，则包含死亡和重大疾病的保险责任，其责任完全独立，且二者有独立的保额。如果被保险人身患重大疾病需保险人给付重大疾病保险金，其死亡保险金为零，保险合同随即终止，如果被保险未患重大疾病，则待其死亡时给付死亡保险金。此型产品较易定价，只需考虑重大疾病的发生率和死亡率。但此类险对重大疾病的描述要求严格，中国人寿的2012版的康宁终身寿险和康宁定期保险即属此种。所谓主险捆绑附加型，则多以生死两全保险为主险，捆绑附加重大疾病险。所谓两全险就是保障期限内身故保险公司要给钱，保障期满后没有身故保险公司也要给钱的那种保险。这类保险的保险期限一般都在80岁期满，附加重疾后就成为过去最常见的有病赔病，通常称无病返钱的保险。在该保险中，附加险不标明费率，已经计入两全主险费率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡费率，而且附加重疾险保障期等于两全险的期限，一般都在80岁左右。中国人寿的瑞鑫两全保险即属此种。 在一般情况下，仅有社会医疗保险基本能解决问题，但在重大疾病面前，仅有社会医疗保险就好比杯水车薪，商业健康保险的必要性就显而易见。它具有弥补大病医疗费用的不足和获得收入损失补偿的重大作用。重大疾病保险所提供的高额保险金，在很大程度上能减轻个人医疗费用支出负担，帮助治疗顺利进行，为恢复健康赢得时间。因为有80%的进口药品不在社保医疗报销范围内，有很多医疗项目如核磁共振、CT等项目不在医保报销或部分报销项目内，如不购买商业健康保险则个人的负担便显得十分沉重。一个人得了大病、重病，不仅耗费大量的积蓄，且其收入也可能锐减，如此对原本就不宽裕的家庭来说，无疑是雪上加霜。对此，投保商业健康保险的失能收入损失保险，就可望对其收入损失部分予以补偿，保证其维持基本生活。 可见，商业康保险是基本医疗保险的有力补充，有条件者可根据需要适当投保商业健康保险，为自己构筑全面、充分的医疗保障屏障，尽可能做到病有所医，费用不愁，后顾无忧。即使参加基本医疗保险，再投保商业健康保险对病患之家也是有利且有必要。 在我国，商业健康保险处于迅速发展阶段。保监会统计数据显示，2002年以来健康保险的保费收入年均增速为37%，2005年实现健康保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，较去年同期上涨22%；2013年1月～10月健康险保费达到932.23亿元，是保费收入上涨最快的险种之一。但商业健康险在我国的渗透率仍然很低，全国医疗费用由商业健康险承担的比例不到2%，而许多发达国家这一比例已超过50%。目前我国的保险业还处在发展阶段，保险密度（即人均保险费）和保险深度（即保险费占GDP的比例）均居低位。我国的保险密度为70美元，而国际平均值高达689美元，我国保险深度为2.9％，而国际平均值则高达4.34％，虽然中国保险市场10多年来保持高速发展态势，但由于起步晚，基础薄弱，覆盖面不宽，全民保险意识整体还比较缺乏。而从保费收入占居民储蓄的比重看，国际平均水平为36%，而我国仅为3.4%。所以与世界先进水平相比，保险密度和保险深度等指标仍处于落后状态。同时，在已投保人数中，企业和单位统保部分（团体投保）占很大比重。虽然企业或单位已经投保，但是员工个人往往并不了解有关保险的具体内容。 3 完善我国重大疾病商业健康保险若干措施 3.1 提高国民保险意识 ①宣传教育要与政策引导相结合，切实有效地提高国民保险意识。从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险的一种转移，是把不确定性损失转变为确定性成本（保费），是风险管理的一种有效手段。而从社会学角度看，保险体现了人们的互助精神。发达的保险业是社会进步的重要标志。从保险费和投保人数看，业务虽有大量增加，但国民的风险意识和保险知识依然淡薄。 在保险保障市场中，被保险人即保险消费者是市场的主体之一，每个社会成员实际上都可能成为保险保障消费者，保险消费者所具的风险保障意