论商业健康保险在中国的发展.docx

论商业健康保险在中国的发展论文关键词商业健康保险社会保障中国论文摘要当前商业健康保险正被越来越多的人接受成为大家解决医疗费用问题的最佳选择但是我国保险市场上的健康保险产品品种单一缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系为了更好地发挥商业健康保险的作用必须走专业化经营之路人生一世最宝贵的是生命但没有健康其他的又何从谈起呢健康保险在中国该如何发展成为每个人思考的问题笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议一我国商业健康保险存在的问题近年来我国的保险业发展迅速保费收人以超过的速度增长与此相反商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前几乎处于停滞状态在医疗改革之后才开始缓慢发展但总体水平远远落后于广大群众的需求总的来说我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题健康保险品种单一覆盖面窄年月日由中国保险监督管理委员会起草的健康保险管理暂行办法草拟的讨论稿中写到健康保险是指以被保险人的身体为保险标的使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定文件中还写到健康保险具体包括疾病保险医疗保险失能收人损失保险和护理保险目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险医疗保险而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白没有专门经营健康保险业务的保险公司首先从法律规定上看没有明确界定健康保险业务的性质年月日实施的修改后的保险法规定同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务但是经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异但是保险法第九十二条第一款又规定人身保险业务包括人寿保险健康保险意外伤害保险我国保险法仍将健康保险归为人身保险业务保险业务的一些基本原则如补偿原则代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务但实际上健康保险区别于寿险它比寿险更复杂在理赔定价受益等方面要考虑的因素较多而在某些方面却与财产保险有相似之处其次从国内经营情况看目前经营健康保险业务的公司大都是经营寿险业务的公司由于对健康保险在风险本质精算方法管理技术服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究不下功夫开发健康保险的风险控制技术不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新从发达国家的保险经营上看寿险与健康保险不能或很少混业经营有的国家将健康保险划为保险业的第三产业在经营中与寿险和财险都区别开来在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益稳定及波动程度还有设计的复杂程度因此健康保险是一个专业性很强的独特领域应有专门的健康保险公司来独立经营缺乏有效的风险管控体系长期以来由于公费医疗劳保制度的存在病人看病家属医生搭车国家买单的思想普遍存在而且根深蒂固被保险人很难被带进商业保险的消费中来在这种情况下被保险人医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体使得保险机构的费用控制很是被动在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险这样就会产生逆选择风险保险公司在核保时稍有疏忽就有可能引起非常严重的后果另外投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现尤其是在重大疾病保险中更有甚者被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务而作为理性经济人的医生往往做出更合乎自身利益的选择提供过度的医疗服务这样肯定会导致不必要的高额检查项目大处方的出现而且由于医疗服务在我国已有多年的发展历史医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前医院有对医疗消费抉择的垄断权而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中对医疗费用加以监督和限制商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差风险防范意识和健康保障意识还不强商业健康保险作为社会保障重要组成部分缺乏相应的制度保证保险公司在承保理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充在基本医疗保险制度的扩展过程中各地的执行标准也不完全统一基本医疗保险的保障范围保障程度主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难当然除此之外还有一些其他因素如法律环境政策环境政府职能的转换医疗体制医药销售分配价格体制等等都对健康保险的发展构成了干扰二对我国商业健康保险发展的建议明确健康保险地位提高社会公众对健康保险的认识首先从法律上界定健康保险的概念明确商业健康保险与社会医疗保险的界限认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位同时从财政上争取健康保险业务的税收优惠其次加大宣传力度增强民众风险防范意识用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性研究市场需求加大创新力度完善健康保险产品体系健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上以准确的市场定位确定经营领域同时根据自身的业务规模和管理水平积极拓展健康保险新的业务领域逐步完善健康保险产品体系在有条件的地方开展试点积极进行产品品种经营模式业务管理水平的创新相关部门应及时总结经验并进行推广具体来讲在险种开发方面进行市场细分提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品重点突出险种的保障功能并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能总的原则是对于低收人无保障的人群提供低价格宽范围低保障的险种对于享有基本医疗保障的人群提供低价格窄范围高保障的险种对于较富裕的年轻群体提供价格与保障程度比例适中保障期长保障范围有针对性的险种对于高收入的中年群体提供高价位保障全面的保险产品对产品推出的顺序问题由于保险公司在推出健康险种的前期阶段风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程在无成熟模式可借鉴的前提下应优先推出风险较易控制的险种以团体补充医疗保险短期健康险定额给付型险种等业务为突破口并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目如开发医疗保险救助卡等减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广当保险公司风险控制能力达到一定水平时再逐步扩大责任范围增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等待时机成熟后再适时推出一些老人护理保险长期住院保险等新型险种构建科学的专业健康保险经营体系走专业化经营之路保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识明确健康保险的特殊性从而才能确保健康保险的专业化发展方向其次要设置专业健康保险经营机构尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作建立起完善的专业化经营体系最后从保险公司内部管理上要完善专业管理制度体系建立专业的精算体系注重积累精算数据加强精算评估科学厘定产品费率防范产品开发风险建立专门的核保核赔体系制定和实施健康保险核保核赔管理制度加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具培养专业化的经营管理人才开发建立健康保险专业化的信息管理系统建立有效的风险管控制度在商业健康保险的经营中风险控制至关重要从目前情况看保险公司风险管控水平严重滞后已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时一定要加强风险控制建立行之有效的风险管控体系首先要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟积极探索医保合作的途径争取建立起一个政府保险公司医院保户四赢的医保合作模式保险公司可以在实务中采取各种途径如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等以有效控制医疗费用监督医疗服务活动其次一定要严把承保关根据不同健康保险产品的要求对被保险人进行严格的体检防止逆选择风险的发生通过公司的计算机信息系统掌握被保险人的健康信息有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督同时对一些长期健康保险产品还要注意调整费率第三在健康保险产品设计时注意引用医疗费用的合理分担技术如在条款设计中恰当地应用除外责任规定合理的免赔额自负比例和支付限额等最后理赔时一定要查清事实真相以免发生骗保事件理赔时除了要求被保险人提供相应资料文件单证外还要去被保险人就医的医院核查必要时还可与公安机关合作以确保公平合理的保险金给付另外保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式以保证商业健康保险沿着正确的方向发展