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笑我疯癫
上传于：2024-04-17
广东省互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表
申办日期：
受理日期：
网站名称：
域名：
IP地址：
网站设置地址：
服务器机房地址：
提供接入商（ISP）全称：
开办网站机构全称：
通讯地址：
邮政编码：
组织机构代码：
医疗机构代码：
工商注册登记号：
上级单位或投资者名称：
机构性质： □外企 □国企 □私企 □医疗机构 □其它卫生事业单位 □其它事业单位 □其他
注册资金（万元）：
注册地点：
是否申请变更：□ 是（前置审批编号：粤卫网审字（ ）第 号） □ 否
网站预定开始提供服务日期：
网站类别：
网站服务性质： □经营性 □非经营性
姓名
身份证号码
办公电话
手机号码
E-MAIL地址
传真号码
通讯地址
网站法人