2013年执业医师技能考试-病史采集万能公式

2013年临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)病因、诱因 2)主要症状的特点 3)伴随症状 4)全身状态：即发病后一般状态 (发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)做过哪些治疗，治疗效果如何? 二、相关病史 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不 作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤? 2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 临床上常见的热型： ①稽留热(continued fever) 是指体温明显升高达39～40℃以上，24小时内体温波动相差不超过I ℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。 ②弛张热(remittent fever) 是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。 ③间歇热(intermittent fever) 体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 ④回归热(recurrent fever) 是指高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。⑤波状热(undulant fever) 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。 不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 新增：皮肤粘膜出血 1、病因诱因：有无上呼吸道感染、发热? 2、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素 3、伴随症状：有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：有无血友病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等病史 7、药物过敏史、手术史、月经史 二、头痛 1、病因诱因：有无劳累、紧张、饮食不当、外伤、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因：有无运动、饱餐、劳累、上呼吸道感染 2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系? 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解? 6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 7、药物过敏史、手术史 四、腹痛 1、病因诱因：有无饮食不当、剧烈运动、饮酒、服药、精神紧张、 2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系? 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?溃疡病史？ 7、药物过敏史、手术史 五、关节痛 1、病因诱因：有无×关节外伤、过度疲劳、创伤、感染、受凉 2、主要症状特点：起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系? 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史? 7、药物过敏史、有无关节手术史? 新增：腰背痛 1、病因诱因：有无剧烈运动、外伤、负重? 2、主要症状特点：疼痛部位、性质、持续时间、程度、体位、规律性、加重与缓解因素? 3、伴随症状：有无晨僵、低热盗汗、其他部位放射痛、麻木、下肢活动异常及肿胀？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无外伤、肿瘤、结核病史?有无肾脏及盆腔疾病史？ 7、药物过敏史、月经史、遗传史 六、水肿 1、病因诱因：有无感染及前驱症状 2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系? 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史? 7、药物过敏史、手术史 七、呼吸困难 1、病因诱因：有无劳累、受凉、情绪激动、感染 2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系? 3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)? 7、药物过敏史及其他过敏史? 八、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染 2、主要症状特点：咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系? 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史? 7、药物过敏史 九、咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点：咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状? 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史? 7、药物过敏史 十、恶心与呕吐 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心，突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系? 3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)? 7、有无服药史及药物过敏史? 十一、呕血 1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。 2、主要症状特点：呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状? 3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史? 7、有无药物过敏史及消化道手术史? 十二、便血 1、病因诱因：有无劳累、精神紧张、进食不洁、硬质粗糙或刺激性食物、饮酒 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关 系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?) 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史? 7、有无药物过敏史及胃肠手术史? 十三、腹泻 1、病因诱因：发病与饮酒、食物（不洁饮食或刺激性食物）、季节及精神因素的关系 2、主要症状特点：起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数、量?粪便的性状、颜色? 3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史? 7、有无药物过敏史及胃肠手术史? 新增：便秘 1、病因诱因：有无感染，是否分娩后出现、是否行过腹腔手术 2、主要症状特点：排便的次数、量?粪便的性状、颜色?有无费力感，肛周是否感觉有疼痛 3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、体重及精神状态变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：既往有无类似病史?有无甲低、糖尿病、肠易激综合征等病史？有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传病家族史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史? 十四、黄疸 1、病因诱因：有无感染、服用特殊药物、饮酒、进食油腻食物 2、主要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染