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归女
上传于：2024-07-11
2013年临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)病因、诱因
2)主要症状的特点
3)伴随症状
4)全身状态：即发病后一般状态 (发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况)
2、诊疗经过
1)是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2)做过哪些治疗，治疗效果如何?
二、相关病史
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不 作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤?
2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因