医疗机构规章制度.docx

医疗机构规章制度凡遇到下列情况必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告意外灾害急救接收大批创伤中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等凡为伤病员施行重要脏器切除或移植截肢等重大手术首次开展重要的新业务新技术等门诊部或病房发现国家规定管理的传染病发生医疗事故医疗纠纷或严重医疗护理差错贵重医疗器材损坏或被盗贵重或剧毒麻药品丢失成批药品变质失效等收治外籍病员或收治涉及法律问题公安部门正在审查的病员收治有自杀倾向的伤病员与社会上发生冲突时需要重大的经济开支时二医师值班交接班制度一各科在非办公时间及假节日均设值班人员值班人员必须坚守岗位履行职责保证诊疗工作不间断地进行二每日下班前值班医师接受各级医师交班的医疗工作交接班时应巡视病室了解危重病员情况做好床前交接班二各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班值班医生对危重病员所采取的检查治疗措施应做好病程记录并扼要记入交班本四值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理对急诊入院患者及时进行检查填写病历并给予必要的医疗处置五值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理六值班医师不得擅自离岗护理人员要求诊视病人时必须立即前往七值班医生在晨会上报告病员情况危重病员须在床旁交班三院总值班制度一院总值班由院领导和职能科室相关人员参加负责处理非办公时间内的医疗行政和临时事宜及时传达上级指示处理紧急事宜二负责检杳科室值班人员在位情况对重要部门科室要到场检查了解情况做到心中有数三值班人员遇有不能解决的重大问题应及时向院领导请示报告根据领导意见负责组织处理四总值班人员按时认真做好交接班工作坚守岗位尽职尽责认真做好值班记录五值班人员根据需要有权组织人员集中力量解决临时发生问题有权调动医院机动车辆六值班时间每天正常上班时间以外的时间均由总值班负责七每天交班前清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接四消毒隔离制度一医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度严格执行无菌操作规程以防止院内交叉感染二各科室均要有严格的消毒隔离制度并应遵照执行科主任与护士长做好检查监督工作三门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报并要采取积极有效措施妥善处理四传染病人用过的敷料器械均应按规定处理排泄物呕吐物必须经过净化消毒传染病人用过的衣物被服应消毒后再清洗医院污水须经过消毒处理后才能排放五医务人员进行各种操作诊疗处置前后均应流水洗手各部门必要时备有的消毒液浸泡手每天由护士负责更换消毒液六全院各科室污物废物要用容器袋装好分类进行统一处理不准乱堆乱放七全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣帽着装整洁无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程八院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作深入科室进行监控监测做好检查记录五处方制度一处方权限在职各级医师的处方权需经各科主任提出并填写表格报医务科医务科对其资格确认后登记备案由院长批准通知药剂科有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科处方必须由医师本人书写严禁先签好空白处方由他人临时填写药名数量等任何人不得摹仿医师在处方上签字各级医师不得为自己及其亲属开方取药麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方药剂师有权监督医师合理用药对不合格的处方乱开方滥用药者药房有权拒绝发药药剂师不得擅自修改处方内容二处方书写处方原则上用中文必要时可用拉丁文要求字迹清楚项自书写完整药名剂型剂量单位用法书写正确不得涂改如有修改时医师应在处方修改处签字处方年龄项应按实足岁或月填写药品名称剂量单位以中华人民共和国药典为准如因医疗需要剂量超过药典规定时医师须在剂量旁重加签字方可调配药品用法应写明冲服含化口服或皮下肌肉静脉注射以及每次剂量和每日用药次数外用药品应写明用法及用药部位每张处方仅限人严禁以甲病人名字给乙病人开方取药西药处方每一药品须另起一行麻醉药品精神药品医疗用毒性药品与普通药品内服药与外用药不得同开一张处方三处方限量普通药以日为限对某些慢性疾病或特殊情况最多不超过日量如超过日量须经药剂科主任或医务科领导批准医疗用毒性药品每次处方总量不得超过日极用量第一类精神药品每次处方不超过日常用量第二类精神药品处方每次不超过日常用量麻醉药品每次处方注射剂不得超过日常用量片剂酊剂糖浆等不得超过日常用量连续使用不得超过天下次再用至少须间隔天如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时应由科主任申请并经院领导批准四处方保管每日处方按普通药品麻醉药品精神药品医疗用毒性药品分别装订并加封面集中妥善保存普通药处方保存期年精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存年麻醉药品处方保存期年到期由药剂科报请院领导批准后销毁六查对制度查对制度是保证医疗安全防止事故差错一项重要制度所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度一临床科室医生在开处方医嘱或进行诊疗时必须仔细查对病员姓名性别年龄床号住院号门诊号执行医嘱时要进行三查七对摆药后查服药注射处置前查服药注射处置后查对床号姓名药名剂量浓度时间用法观察病情变化和处置后反应清点药品时和使用药品前要检查质量标签失效期和批号如不符合要求不得使用给药前注意询问有无过敏史使用毒麻限剧药品或精神药品要经过反复核对静脉给药要检查有无变质瓶口有无松动裂缝给每种药时要注意配伍禁忌输血前须经两人查对无误后方可输入输血时须注意观察保证安全输血完毕瓶内余血保留小时后方可处理值班护士查对医嘱时不准聊天不打电话不准闲人进屋整理医嘱时必须认真核对做到准确无误除紧急情况外不得使用口头医嘱执行口头医嘱时必须仔细核对执行后必须及时补写医嘱二手术室接病员时要查对科别床号姓名性别诊断手术名称术前用药手术前必须查对姓名诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数手术结束时再清点复核次三药房配方时查对处方的内容药品剂量配注禁忌发药时查对药名规格剂量用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符查对药品有无变质是否超过有效期查对姓名年龄交代用法及注意事项四血库血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要双查双签一人工作时应做正反定型发血时要与取血人共同查对科别病案号床号姓名血型交叉配血试验结果血袋号采血日期血液质量双方签字后方可取走五检验科采取标本时查对科别床号姓名性别检验目的收集标本时查对科别姓名性别联号标本数量和质量检验时查对试剂检验项目检验后查对目的结果发报告时查对科别姓名检查项目及结果六放射科检查时查对科别病案号姓名性别年龄片号部位目的诊疗时查对科别病床姓名部位时间角度剂量发报告时查对科别病案号姓名检查项目临床诊断七理疗科及针灸室各种治疗时查对科别姓名部位种类剂量时间皮肤低频治疗时查对极性电流量次数高频治疗时检查体表体内有无金属异物针炙治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针八供应室准备器械包时查对品名数量质量清洁度发器械包时查对名称消毒日期收器械包时查对数量质量清洁处理情况九特殊检查室心电图脑电图超声波检查时查对科别床号姓名性别检查目的及部位诊断时查对姓名编号临床诊断检查结果发报告时查对科别病房第二节医疗行政管理制度一行政会议制度一院长办公会议院长办公会议由院长主持医院领导医务科护理部院办人力资源部企划营销部药械部门的负责人参加根据会议内容可吸收有关人员参加院长办公会议内容听取各职能部门的工作汇报分析医院建设和发展的形势讨论医疗科研行政后勤工作中的重要问题总结前一阶段工作情况贯彻落实集团的指示研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施讨论和研究机构改革及人员配备对员工的奖惩及奖金分配讲评职能科室的工作情况研究医院经费的预算和开支计划其他需要解决的重大问题院长办公会的议事原则院长办公会要贯彻民主集中制原则研究时要充分发扬民主重要问题需经到会人员充分发表意见重要决策要经过调查研究在充分听取各方面意见的基础上集中多数人意见当意见分歧较大时可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定提交院长办公会讨论的问题职能科室必须作好充分准备认真研究并要提出解决问题的措施和办法经分管的领导同意后于会议前两天交院办由院办主任汇总后送交院长未列入议题的事项会上一般不作临时动议参加会议人员要按时到会集中精力研究工作要严格执行保密纪律不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项院办秘书认真做好会议记录对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项并把各部门执行情况及时向院长汇报二院周会院周会由院长或副院长主持各职能科室负责人临床医技科室负责人护士长参加传达上级指示和文件精神通报院办公会议决定布置工作协调关系每周召开一次院办公室负责记录并做好会前各项准备工作三科主任例会科主任例会由分管院长负责主要内容为总结上月工作包括医疗质量重危病人抢救治疗情况管理制度落实情况服务态度以及科研工作情况布置下月任务听取意见解决问题一般每月召开一次四门诊例会门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次所有门诊科室负责人参加主要总结当月门诊工作研究解决医疗质量服务态度急危抢救门诊管理及卫生等有关问题布置下月任务并协调门诊科室工作五护士长例会由护理部主任或总护士长主持各科护士长参加每周召开一次汇报交流及总结护理制度执行情况组织学习布置工作六工休座谈会由病房护士长主持工休代表参加每月召开一次听取并征求住院患者及家属意见增强团结沟通情况改进工作更好地为伤病员服务七科务会每月召开一次全科人员参加科负责人主持会议内容为传达上级指示和有关文件精神对本科工作质量和服务态度进行分析评价并落实整改措施检查各项制度和工作人员职责履行情况总结上月工作布置下月工作八早会由科主任主持全科在班的医护人员参加每早上班后即召开一般不超过十五分钟听取值班人员汇报进行交接班布置当日工作提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项二医务科工作制度一在院长的领导下根据医院的工作计划结合医疗工作实际定期拟定医院医疗业务工作计划经过院务会讨论同意后具体组织实施定期分析和研究工作中的问题和对策为医院领导决策提供可靠的依据二经常深入科室了解和检查医疗工作制度医疗技术操作常规和医疗医技人员工作职责的贯彻执行情况提高医疗质量和医疗技术水平做好科室间的协调工作保证医疗工作贯性运转三制定本院的医疗质量管理方案建立目标体系评价标准和实施办法报院领导批准后组织实施四做好经常性医疗事故和差错的防范工作保证医疗安全及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查组织讨论提出处理意见报院技术委员会讨论五支持和帮助临床医疗科室开展的新业务新技术组织协调危重病人的抢救疑难病例的讨论重大手术的审批和院内外会诊工作六组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作七协助院长或主管院长组织科主任例会每季度召开一次医疗护理质量管理委员会科学技术委员会和临床医技科室主任联席会三医疗质量管理制度一医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点建立院科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作二院科二级质量管理组织应根据有关规定和要求制定医疗质量监控方案主要内容包括医疗质量管理目标计划措施效果评价及信息反馈等三对全体人员进行质量管理教育提高质量意识树立质量第一观念积极参加质量管理活动四加强全面质量管理定期检测分析各项医疗质量指标针对问题提出对策改进工作五建立健全登记统计制度定期通报质量管理情况六医疗质量的检查结果应与科室评优个人评奖相结合并作为职工奖惩管理的一项重要内容四医疗经费管理一医院医疗经费在院长领导下由财务部门统一管理并实施审计监督日常经费开支坚持一支笔审批对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定二实行医疗成本核算准确计算合理分配有效使用各种经费三认真执行国家物价政策和规章制度一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行五院领导深入科室制度一院领导要经常深入科室调查研究及时发现和解决医院在运营中存在的问题指导全面工作二经常巡视病房重点督查医疗护理教学科研及服务质量规章制度执行情况发现问题限时整改三每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求及时为科室排忧解难四院长接待日每月一次由院办公室负责组织安排征求患者意见协调部门之间工作解决病人在诊疗中遇到的困难改进工作方便患者就医五业务院长根据需要定期参加业务实践如查房疑难病历会诊危重病人抢救重大手术及有关业务活动第三节医疗信息工作制度一医疗登记统计制度一医疗登记统计资料是改进医院工作加强医疗质量管理的科学依据各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料按期分析统计上报二门诊部应当做好门诊登记和住院登记填写住院卡片和传染病报告卡并汇总各科病员流动情况每日报医务科和医疗信息统计室三各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页出入院登记和病员流动日报对抢救重危病员开展新技术新业务发生医院感染医疗差错和事故以及输血输液反应等均应详细登记并按规定上报四医技科室应做好各项工作的质量登记统计并按时上报五医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集整理分析和报告实施统计服务和统计监督做好卫生统计报表工作经院长审核签发按时上报六各种医疗登记统计资料应当填写完整准确字迹清楚妥善保管卫生统计报表应永久保存七各种报表报出的时间日报次日上午九点报出假节日等特殊情况例外月报于下月日前报出季报于下季度第一个月日前报出年报于下年度月日前报出半年报于月日前报出全年统计汇总于下年度第一季度内报出住院病人疾病分类年报于下年度月日前报出二病案管理制度一医院病案室负责全院病案的收集整理和保管工作二对规定范围的建案病历要按疾病分类建卡编号统一集中管理三伤病员和家属不得擅自翻阅转抄复制病案四本院医师借阅病案应当办理借阅手续不得涂改转借拆散和丢失按期归还院外医疗单位借阅病案必须持医疗单位介绍信经医务科批准后方可借阅五涉及医疗纠纷或事故的病案在未作出鉴定处理之前应由医务科妥善保管任何个人未经医院领导批准不得借阅转抄或复制六病案室要按月季年排查出院病案归档情况有权向临床科室查询未归病案的下落按时向院领导书面报告病案归档及管理情况七住院病案应永久保存并遵守病案资料的保密制度八保持病案室清洁整齐做好防火防潮防丢失室内应禁止吸烟三医学图书管理制度一医学图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登记分类编目排架健全室藏图书目录方便读者查询二凡本院工作人员借书必须办理借书证凭证借阅离院时要办理还书退证手续每次借阅书刊不得超过二册借阅时间不得超过一个月逾期不还时图书室有权催还超过三个月不还者按丢失图书进行扣款赔偿原书价倍三读者应爱护书刊资料借阅的图书必须妥善保管不得在书刊上批画涂写撕剪损坏和丢失违者按规定赔偿凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加倍赔偿四图书室工作人员应密切配合医疗预防教学科研等各项任务主动提供有关资料定期介绍新书刊杂志内容五近期杂志工具书及图书室仅存孤本只准在室内阅读不得拿出室外六图书室内应保持安静整洁禁止吸烟上架的期刊阅读应放回原处非经管理人员同意不得私拿期刊四微机工作制度一工作人员使用计算机必须爱护计算机和机房其他辅助设备各种设备的使用严格遵守操作规程对应用软件应当定期进行检毒处理外单位软件未经检毒处理不得使用和复制二严格执行保密制度做好各种资料的保管工作在使用中一律按有关保密制度办理不得外传遗失泄密二进入机房必须穿工作服换拖鞋机房要保持整洁机房严禁吸烟会客喧哗玩游戏及其他一切与工作无关的活动禁止闲杂人员进入机房四信息资料应有专人负责管理凡需要调用复制应经领导审批有密级的资料需经院领导同意五工作完毕关好机器切断电源关好门窗保证安全第四节医院感染管理工作制度一医院感染管理制度一认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定建立医院感染管理委员会科室医院感染管理小组及院感专职兼职管理人员三级监控组织开展医院感染监测工作二医院感染管理委员会应当定期召开会议听取医院感染专职管理人员的工作汇报研究改进工作三医院感染管理专职兼职人员应根据医院感染监控制定方案每半年次对全院环境卫生微生物污染消毒与灭菌污水处理等进行抽样调查和检测每月进行次医院感染发病调查定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核四科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作发现问题及时反馈并提出改进措施五加强院内感染管理的宣传教育了解院内感染监测工作的意义掌握监测知识提高医护人员的监控水平二医院传染源管理制度一医院传染病人应根据传播途径分别进行严密隔离以及呼吸道消化道接触昆虫和血液隔离二严格执行消毒常规传染病人出院转科死亡等离开隔离区时所有物品必须进行终末消毒三检验有传染性的标本时应当防止污染工作台地面衣物等检验完毕的标本应先消毒后处理检验单发出前应消毒菌种应由专人保管专册登记四对已被感染的传染病人应尽快治疗医务人员接触传染病人应当严格执行消毒隔离制五高危区工作人员应当定期进行带菌检查根据检查结果采取相应的措施三医疗场所环境卫生管理制度一病室内禁止吸烟做到空气清新无蚊无蝇无鼠害无蟑螂定时清扫并做到卫生用具专室专用二禁止随地吐痰乱扔乱倒污物污水三医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准四各种医疗器械室内桌椅操作台地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行并定期对消毒剂的浓度效果及空气含菌量进行监测五医务人员在进行各项操作前后必须按照要求洗手感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒各种注射穿刺采血器具必须一人一用一灭菌一次性使用的医疗卫生用品用后必须及时回收集中销毁六共用重点监测科室消毒供应室手术室治疗室注射室均应严格执行消毒常规已消毒灭菌的物品应当注明失效日期并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测四抗生素使用制度一医院感染管理委员会应定期调查分析全院抗生素使用情况针对存在问题提出改进措施并制定合理使用抗生素的管理办法二各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调联合应用抗生素应有明确指证并应考虑药物的相互作用防止不良反应外用抗生素应从严掌握三已确定为单纯病毒感染疾病者不使用抗生素发热原因不明者应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素病情特别严重的细菌感染患者在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素待细菌培养结果山来后再按细菌药敏试验结果指导用药四急性细菌感染使用抗生素日而临床效果不明显者应当考虑调整剂量和给药途径或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素摘要本文分析了现阶段医院医疗器械设备维修机构的存在问题及其原因阐述了现代医院医疗器械设备维修机构建设与管理的原则目标机构设置新型管理机制为政策制定者和医院管理人员提供参考