镇雄县城镇职工基本医疗保险退休人员长期在外居住定点医疗机构申报表姓 名性 别年 龄民 族医保证号身份证号码退休时间退休前工作单位现居住详细地址通讯地址联系电话过敏史血型申请定点医院名称:(1)定点医院审核意见:地 址:联系电话: 定点医院盖章医院等级: 年 月 日申请定点医院名称:(2)定点医院审核意见:地 址:联系电话: 定点医院盖章医院等级: 年 月 日申请定点医院名称:(3)定点医院审核意见:地 址:联系电话: 定点医院盖章医院等级: 年 月 日 说明: 1.凡居住昆明、昭通的退休人员必须选择我市定点医疗机构,居住在其它