医疗保险与商业保险融合论文

医疗保险与商业保险融合论文 医疗保险与商业保险融合论文预读: 摘要 一、乌鲁木齐市两险咒合发展中存在的问题 自 2004 年以来,社保经办机构与商业保险机构通过近 10 年的合作,取得了显著成效同时也 暴露了一定的问题在一定程度上影响了合作的深入 1>保本币利"目标难实现.商业保险主要承保的是大额医疗保险和补充保险,由于大锋保险 的特殊性,没有经验数据,无法准确定价,常常采取低价入市,再根据实际赔付情况进行调整的 策略,这样就使商业保险公司面临先期较大的赔付压力,常常是赔本赚履喝,虽然通过与政府 的合作促进了其他保险业务的发展,但那毕竞是问接的,以赢利为目的的保险公司不可能长期 在该业务上承受巨大的亏损压力.而未来是否一定赢利也存在很大的不确定性,对政策的依 芒、无法独立经营,进一步加剧了这种不确定性.部分保险公司不愿涉足这块业务,认为政府是 在"折包视",也说明一些保险公司对与政府合作过程中的微利性是持塌观态度的“保本微利” 的目标难以实现,一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步,另一方面使正在与政府 合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫.降低了保险的服务质量 商业医疗保险市场混乱.在 2004 年,自治区人民政府同意中国人民健康保险股份有限公司 新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分公司,在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险.在商业 补充医疗保险近 10 年的发展过程中,市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额竞争 者研发同类型的团体险.通过压价竞争等方式,给两家以“保本微利"为目标、受政府监管的保 险公司带来一定的冲击.由于保险市场监督尚未完善,其他竞争者在销售团体险时,为了以价 取胜,在保险条款上往往偷的概念/或者打控边球.如在医疗机构报销方面,商业补充医疗保险 是与社会保险相对接的,只要社会保险可报销的医疗机构,商业保险公司同样可报销,但是对 于销售团体险的竞争者来说,往往会指定特定的可报销医疗机构,其余机构则无法报销.此外， 其他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司,而将资质不好的公司拒之门外,而商业 补充医疗保险为了履行其社会责任,不论资质好坏,都必须承保,这在一定程度上增加了基金 风险.随着保险公司保险产品的不断创新,更多的类似保险产品层出不穷,导致商业医疗保险 鱼龙混杂,投保机构往往在价格导向的驱使下,错误选择一些保障程度低的保险产品.商业医 疗保险市场的混乱给起与政府合作且愿意大行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的 困难,也给投保机构带来了一定的伤害 .商业保险公司自主性不强.首先.商业保险公司承办大额医疗保险一个突出的特点是不能 完全独立经营.在很大程度上依赖于相关政策,如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大阁 医疗救助保险、 城镇居民大客医疗补充保险中的费率、 保险费及保险责任等都是由政府制定， 两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制由于资金缺口不断增大,往往导致一些医保定点 医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止妇付费用,参保的重症病人为此叫普不迁.其次， 由于大上额医疗保险是在基本医疗保险基础上的补充,发生在基本医疗保险阶段的《如转外就 医》 审批条件和权力均由医保中心制定和控制,保险公司无法主动掌控,这大大削弱了保险公 司的自主性,增加了保险公司经营大额保险的风险.最后,为了加强对医院的监督,防止医院道 向选择的发生.按照商业保险公司与政府的合作协议,商业保险公司派医保代表在医院进行实 时监督,医保监督员的入驻会在一定程度上撞压医院的利益,这样常常会引起医院的抵触,并 且医保监督员在监督过程中出现的问题交由政府部门,由政府部门判定审楼并采取相应的措 施,在这一过程中,保险公司聊入只能发现问题,却不能自主解决问题的怪圈,在对医院的后续 控制方面缺少一定的自主权,增加了基金运营的风险,同时也增加了商业保险公司运营大额保 险的难度. 4居民保险意识偏低.随着经济社会的快速发展,保险业获得了很大的发展,人们的保险意识 也在不断提高和深化,但是相比全国而言,乌市的保险业呈现出城乡之癌极不均衡的局面,居 民的保险意识还处于入低的状态.如在商业保险公司承办城镇居民自慰参保的大有医疗补充  保险过程中,由于居民的保险意识比较低.参保人员只有 30 万人左右,很多居民只享受到基本 医疗保险,而没有享受到大额医疗补充保险.另外,商业保险在审核过程中,当出现商业保险公 司对一些自费用药等情况不承保时,由于居民对保险条款等不理解,会出现居民对保险公司显 意相疝,在一定程度上者害了保险公司的声誉给保险公司持续运营带来了一定的困难. 二、促进两险融合的保障措施 从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出,健全、高效的社会医疗保障体系应由个 人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担.特别是 2014 年8 月*新国十条"的颁布,提出了要 把商业保险建成社会保障体系的重要支柱,鼓励政府通过多种方式购买保险.在国家政策的大 力支持下,为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作,结合"新国十条"相 关内容,从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见 1政府方面.政府在促进社会医