高等学校学生及家庭情况调查表.docx

高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 毕 业 学 校 家 庭 人口数 家 庭 类 型 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 家庭通讯地址 邮 政 编 码 联系电话 家庭主要成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭有关信息 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章 经办人签字：