定点医院和医保机构的关系.docx

1定点医院和医保机构的关系在市场化为主导的医疗市场中患者和医院即医疗服务的提供者是一种纯粹的市场关系随着政府职能的扩张公众对政府的预期也越来越高于是政府办医院进行补贴引入第三方支付的方式悄然兴起这些改变所带来的是服务的利用者价格敏感性减弱诸如刺激了医疗需求导致医疗费用的快速上涨患者费用意识差医患联合骗保的行为以及医院利用医保机构支付方式的漏洞谋取利益本文试图从医院与医保机构关系入手探讨论证如何从医院管理角度出发较好的处理与医保机构的关系医保机构和定点医院的关系概述医院和医保机构共同构筑我国医疗市场网络化格局的基础医院提供服务医保机构对患者和医院进行补贴提供财力上的支援二者最终目的是达成维护人民健康的目的不管什么样的医保制度设计以及医院运作模式其根本目的在于此只有良好的制度以及科学合理的流程人文关怀的管理理念才能最终促进二者关系的健康发展最终推动整个医疗行业的发展医保机构对医疗市场的影响随着第三方的出现以及利益关系的调整医保机构对患者及医院有一定的价格补贴二者对价格的感知不如先前敏感由于利益关系等多种混杂因素患者及医院费用意识不强医患保三方形成非零和博弈的局面形成医保机构对医院发展方向起着引导作用由于多种付费制2度以及医保机构对医院成本核算进行审查督促医院调整服务方向特别是在基本医疗卫生服务方面医疗费用得到一定的补偿缓解了看病难看病贵的局面医保机构良性的制度设计给居民提供了又一道安全防护网减轻了患者看病就医时心理负担医保机构和定点医院关系医保机构对定点医院进行补贴对医院行为起到一定的约束和控制作用医保机构需要医院支持配合医院是医疗市场参与的重要主体拥有诸多优势因此医保关系的改善最终的落脚点在医院医院设立目的及宗旨以及医院内部的相关职能部门的设立都在一定程度上体现管理者的理念和医院潜在伦理价值观医院和医保机构的关系不仅在目标功能的一致性上有所体现而且医院职能和医保机构的功能上也有所突显从大的方面来谈是维护公民健康从具体的职能来看医院无论是从预防保健康复公共卫生等这些具体功能上来看体现的是医院承担社会责任的使命定点医院和医保机构关系中二者存在的困境医院和医保机构之所以会存在分歧在于医保机构控制费用设计出一系列的支付制度而定点医院作为具有一定公益性质的市场参与主体有着趋利性的倾向特别是在医疗市场中占据主导地位的医院利用充分的信息资源获取利益经济发展水平的提升会促进医疗行业的发展但并不是正相关关系但就其医院经营模式存在着诸如医生薪酬待遇较低公立医院性3质界定模糊主要指实际运行方式特别是在医院利润的处理上及医院人才招聘制度上存在通病及医院卫生监督及绩效评价现实中存在一些由于信息不对称所带来的技术性问题医疗机构既是影响规则的制定者相关主体也是参与者特别是公立医院相关利益团体对政策出台影响较大所以一些根本性的措施目前卫生政策的制定者也明白知晓卫生政策也只能通过渐进的方式不能一步到位因此就带来了诸如政策定位较为模糊改革方向不明确等问题如何解决目前面临困境在明白双方的立场的基础上未来改革方向也基本上明确具体措施及政策出台却举步维艰其中有现实无法预料的因素医院内部经营能够解决好现阶段问题医院和医保机构所引发的矛盾在一定程度上是可以解决的在很大程度上医院与医保机构发生冲突是由于医院内部多方利益角逐的结果而且医院在医疗市场中占有绝对的主导地位解决好医院问题医保机构和医院关系能够可持续朝着良性方向发展运作流程体现就医院这一微观主体首先在一些流程设计上也应该树立医院的服务宗旨是以患者为中心同时医疗管理包括医疗质量管理是医院管理的重心是整个医院管理模式设计的核心环节卫生部提出的临床路径虽然提法有所不同但就其深层次含义包括了医院运作流程医院应该积极引入客户关系管理医院应该进行客户分析实施对客户的承诺与客户交流信息取得良好的关系留4住客户客户反馈管理顾客患者满意度的提升一方面有助于医患双方关系的改善另一方面因其对顾客有效需求得以满足对于医保付费方成本得到有效控制促进医患保三者关系的良性循环医师结构及病例规范操作我国在医生等级结构上实行的是三级医师负责制是一种参谋式的结构这明显和国外的两级负责制有所区别在管理层级及管理幅度上的设计的不同带来的效力明显不同特别是在信息传递方面对临床快捷治理有影响责任认定方面存在很大缺陷朝着扁平化方向发展是未来医院发展的方向因此责任制的完善组织结构的再设计逐步朝向两级结构发展这样的结构不仅使主任医师拥有决策人事权而且还能对高级医生进行考核量化这样带来的是医生责任感的增强技术操作规范技术鉴定及医疗评估医院工作兼有知识密集型和劳动密集型的双重特点而作为医院管理的中心环节医疗服务属于技术密集型行业特别是在医疗评估方面定点医院有着得天独厚的优势在发生医患纠纷时技术资格鉴定方面医院占据着主导地位因此论证模式的转变即从患者举证到医院举证的转变是有利于我国医院处理医患矛盾关系的重要举措特别是在患者相对处于弱势的前提下同时外部监督技术团队机制的建立也是有必要的结算体制付费制度国外的医疗结算体制的设计也减少了医院和患者紧张的关系部分发达国家患者看病费用由医保进行赔付患者和医保机构进行核算大大减少了因病情延误而导致患者生命安全我国目前很大程度上是预付制即患者入院需缴纳一定的现5金特别是患者在入院初期医疗开销较大进入康复期后用药方面及检查服务费用会有所下降因此这个时候患者应该进入康复医院而不应该占据着医疗资源以至于造成不必要的浪费特别在我国公费医疗存在的前提下在体制的规定下医疗资源存在着严重的浪费现象因此医疗保障在设计方面应该体现公平逐步取消特权阶级的待遇运用标准化手段制定一套详细完整的医保及医院运作流程规范结合信息技术建立起医院和医保机构的网络化工程特别在接口处更是应该完善医院与医保机构的衔接关系结论从系统论的观点来看制度的变革离不开外部环境的支持是相关要素整合达成最佳的过程因此医保机构和定点医院在优化整合关系时注重外部环境的支持特别是政府政策的支持同时做好调查民意及政策宣传等工作特别是提高参保居民对医保范围条例和指导目录的知晓率在结合医院内部关系的调整发挥医保机构的监督管理工作寻求医患保三方利益的均衡点结合国外医院管理及医保机构工作的相关经验努力开创我国医疗保险市场的新格局达到医疗市场的良性可持续发展参考文献董军李小华我国医院管理应积极导入中国卫生事业管理