纠纷协议书.docx

纠 纷 协 议 书 甲方： ，性别： ， 年 月 日生，住所： 身份证号码： 乙方： ，性别： ， 年 月 日生，住所： 身份证号码： 双方调解事由：20XX年X月X日X时左右，乙方在施工现场上班时，因怀疑设备水温高，私自空手打开正在作业设备的水箱盖，造成右手小臂被水箱蒸汽烫伤，后在从设备尾部下来时，不慎从设备上跌落，造成左脚小腿以下骨折。事故发生后，乙方被120急救中心送到人民医院救治，现已基本治愈。乙方在治疗期间的医疗费用已全部由甲方支付，现乙方主动提出自动放弃工伤认定申请及劳动能力鉴定，要求甲方一次性支付工伤待遇。双方当事人对以上事实均无异议。 经双方当事人充分协商后，自愿达成如下协议： 双方当事人同意解除劳动关系，解除劳动关系时间为 年 月 日。 本协议生效后，甲方一次性支付给乙方伤残补助金、解除劳动关系后的工伤医疗补助金和伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费，后续医疗费