医疗纠纷自行解决协议.docx

医疗纠纷自行解决协议任重道远上下求索Workplanampworksummary医疗纠纷自行解决协议甲方医院乙方患方患者基本情况姓名性别年龄住址住院号调解人律师事务所律师患者于年月日在甲方住院诊断为住院天患者治疗结果死亡伤残好转痊愈乙方认为是甲方造成的甲方认为经过调解人调解双方就该争议自愿达成如下赔偿协议一甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决二甲方自愿赔偿乙方医疗费误工费住院伙食补助费陪护费残疾生活补助费被抚养人生活费继续治疗费死亡赔偿金丧葬费精神损害抚慰金等共计元三赔偿款给付时间四甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利五死亡患者存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理六违约责任本协议一次性处理终结任何一方不得反悔一方反悔的应向对方支付违约金元七本协议经甲乙双方签字盖章生效协议文本一式三份甲乙双方各执一份报卫生局一份甲方乙方调解人律师事务所律师年月日