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北柠陌寒
上传于：2024-06-29
医疗纠纷协议书
甲方： (医院)
乙方： (患方)
患者基本情况：
姓名：______性别：______年龄：______住址： _ 住院号：______
患者于___年__月__日在甲方住院，诊断为：
(1) ；
(2) ；
(3) 。
住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。
乙方认为 是甲方造成的。
甲方认为 。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。