深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表

深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表 姓 名 性别 年龄 社会保障卡电脑号 转出医院名称 转入医院名称 临 床 诊 断 病情摘要及转诊理由：  经治医师： 年 月 日 科主任意见： 签章： 年 月 日 医保办意见： 盖章： 年 月 日 市社保局意见： 盖章： 年 月 日 备注： 下列单位有资格开具此表：深圳市第一人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市孙逸仙心血管医院、深圳市眼科医院、深圳市妇幼保健院、深圳市康宁医院、深圳市保健委员会办公室（限我市保健对象）。 转入医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。 相关医疗费用报销规定，请查阅《市外转诊须知》。 深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表 姓 名 性别 年龄 社会保障卡电脑号 转出医院名称 转入医院名称 临 床 诊 断 病情摘要及转诊理由：  经治医师： 年 月 日 科主任意见： 签章： 年 月 日 医保办意见： 盖章： 年 月 日 市社保局意见： 盖章： 年 月 日 备注： （一）下列单位有资格开具此表：深圳市第一人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市孙逸仙心血管医院、深圳市眼科医院、深圳市妇幼保健院、深圳市康宁医院、深圳市保健委员会办公室（限我市保健对象）。 （二）转入医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。 （三）相关医疗费用报销规定，请查阅《市外转诊须知》。