医院医师病历书写要求与管理制度.docx

医院医师病历书写要求与管理制度 、病历书写的一般要求： 病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 对按照