医疗保险

一、 课程性质及其设置目的与要求 (一) 课程性质和特点 《医疗保险学》课程是我省高等教育自学考试卫生事业管理〔本科段) 专业的一门重要专业选修课程，其任 务是培养卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，具体了解和掌握医疗保险模式，医 疗保险基金的筹集、管理和支付控制，了解和掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保险体系 的意义，了解现行医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革"三改联动"的意义，在将来的 卫生工作中，为我国的卫生事业发展寺养合格的管理人才。 本课程在内容结构上可以分为五个部分，第一部 分1-2 章，主要介绍医疗保险的发展历史及医疗保险制度的主要模式，以及医疗保险学的一些基本概念和理论基 础知识;第二部分为 3-5 章，主要介绍医疗保险系统、医疗保险范围及管理体制、医疗保险的需求和供给;第三 部分为 6-10 章，主要介绍医疗保险基金从筹集到使用管理的一系列问题 第四部分为 11-14 章，主要介绍医疗 保险监督管理等法律问题及评价方法，第五部分为 15-17 章，主要介绍建立多层次医疗保险体系的形式及意义， 探讨深化我国医疗保险制度改革的必要性。 (二) 本课程的基本要求 丰、 了解并掌握医疗保险学的基本概念和理论知识2、掌握我国城镇职工基本医疗保险制度模式的优缺点并提 出对策性建议 S、理解并千握医疗保险基金筹集、费用控制的重要性及其方式 4、了解国外医疗保险制度改革的 经验教训及对我国医保改革的启示5、掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保险体系的意义 (三) 相关课程 因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有一个系统的学习和掌握，并在此基础 上进一步学习《医疗保险学》，将会收到更好的学习效果。通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的 概念和理论有一个初步的了解和掌握，便于我们更好地掌握医疗保险学方面的知识- 二、 课程内容与考核目标 第一章 概论 车、课程内容 。 本章主要介绍风险、斤病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、原则、功能，医疗 保险的概念、属性、基本原则、研究方法及学习意义。 。 2、学习目的与要求 。 理解并掌握医疗保险的概念 和基本原则，理解医疗保险学的研究方法和社会保险的功能，了解学习医疗保险学的意义。 。 3、考核知识点 与考楼要求。《1) 领会，医疗保险学的研究方法和社会保险的功能《2) 掌握医疗保险的概念和基本原则 第二章 医疗保险模式比较 熙、课程内容 。 本章主要介绍了医疗保险制度形成和发展的过程、原因，医疗保险制度的主要模式2、学 习目的与要求。 了解医疗保险制度的主要模式，理解并掌握医疗保险制度形成和发展的过程、原因。3、考核 知识点与考核要求〈1 ) 领会，医疗保险制度的主要模式及其代表性国家的主要举措。 (2 ) 掌握;医疗保险制度 形成和发展的过程、原因。 第三章 “医疗保险系统 荆、课程内容 。 本章主要介绍医疗保险系统的内涵及构成，医疗保险机构的概念和职能，被保险方的构成 与分类，医疗服务提供方的构成与分类，实行定点医疗和定点零售药店制度在医疗保险制度改革中的目的，政府 在医疗保险中的职责和作用。 。 2、学习目的与要求。 理解并掌握医疗保险系统的内涵及构成、医疗保险机 构的概念和职能、实行定点医疗和定点零售药店制度在医疗保险制度改革中的目的，理解被保险方的构成与分类、 医疗服务提供方的构成与分类、政府在医疗保险中的职责和作用。3、考核知识点与考核要求 《1) 领会， 被 保险方的构成与分类、医疗服务提供方的构成与分类、政府在医疗保险中的职责和作用。 。 《2) 掌握，医疗  保险系统的内涵及构成、医疗保险机构的概念和职能。 。 (3) 的练掌握，实行定点医疗和定点零售药店制度 在医疗保险制度改革中的目的。 第四章 “医疗保险管理及管理体制 1课程内容。 本章主要介绍医疗保险范围的影响因素和确定原则，医疗保险行政管理和服务管理的内容， 医疗保险管理体抽的模式。2、学习目的与要求 通过本章的学习，应当理解和掌握医疗保险范围的影响因素和 确定原则, 理解和掌握医疗保险管理体制的模式及各自的优二点, 了解医疗保险行政管理和服务管理的内容。 3、 考核知识点与考核要求 (1) 领会，医疗保险行政管理和服务管理的内容。 (2) 掌握，医疗保险范围的影响因 素和确定原则。 《3) 邹练掌握，医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点。 第五章 “医疗保险的需求和供给 人、课程内容 本章主要讲述了医疗保险需求的经济理论、影响因素、特点，医疗保险供给的经济理论影响 因素、特点，医疗保险市场失灵的表现。2、学习目的与要求 “通过本章的学习，掌所医疗保险需求的影响因素、 特点，千握医疗保险供给的影响因素、特点。 了解医疗保险震求和供给的经济理论以及医疗保险市场失灵的表现- 3 、考核知识点与考核要求。 《1) 领会，医疗保险需求的经济理论、医疗保险供给的经济理论，医疗保险市场失 灵的表现。 (2》 掌握。医疗保险供给的影响因素、特点。 《3》 热练掌握，医疗保险需求的影响因素、特点。 第六章 医疗保险基金筹集 1、课各内容。 本章主要介绍了社会医疗保险基金的概念、特人性、筹集意义、筹集深道、筹集原则、筹集 程序，以及国际上医疗保险基金的筹集模式和我国医疗保险基金筹集模式的和择。2、学习目的与要求 。 通过 本章的学习，理解和掌握国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点和我国医疗保险基金筹集模式的秋择，理 解和舒担我国这种医疗保险的*统三结合"司式的优点及存在的问题。人提社会医疗保险基金的概念、筹集原则 了了解社会医疗保险基金的敌人意义筹集架道、筹集程序。3、考核知识点与考核要求 《1) 领会，社会医疗保 险基金的筹人意义、筹集洪道、筹储程序。 。 (2) 人握，社会医疗保险基金的六念、筹人原则。国际上医疗保 险基金的筹集模式的各自优缺点。 《3 ) 邹练掌握: 我国医疗保险基金*统三结合"筹集模式的优点及存在的问题 第七音 医疗保险基金管理 1课程内容。 本章主要讲述了医疗保险基金分配使用的原则、分配使用的方法、医疗保险基金管理的概 念和原则、医疗保险基金保值增值的意义。 。 2、学习目的与要求。 理解和掌握医疗保险基金管理的概念和 项则，理解医疗保险基金分配使用的原则，了解医疗保险基金分配使用的方法及医疗保险东金保值增值的意义。 3 、 考核知识点与考核要求。 《1 ) 领会, 医疗保险基金分配使用的方法,医疗保险基金保值增值的意义。 。 《2 爷握，医疗保险基金分配使用的原则，医疗保险基金管理概念和原则 第作章 医疗保险费用偿付 1 、课程内容 。 本章主要讲述医疗保险费用偿付方式的分类、原则、作用，医疗被保险方常见的偿付方式， 医疗保险方的偿付方式，我国选择医疗费用偿付方式的基本依握。 2、学习目的与要求 通过本章的学习， 理解并掌所医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方的偿付方式及各自优生点，热芝我国在选择 偿付方式时的基本依泥，了鲜医疗保险费用偿付方式的分美、原则、作用。 。 3、考核知识点与考核要求 《1) 领会，医疗保险费用偿付方式的分类、原则、作用。 2 ) 掌据。 医疗被保险方见的偿付方式及各自优缺点- 53) 熟红掌所，医疗保险广的偿付方式及各自优缺点- 第九章 “医疗保险费用及其控制 1课程内容 。 本章主要讲述了医疗保险费用概念、特点、影响因素及费用控制的必要性，以及如何对医 疗服务供需双方进行费用控制。2、学习目的与要求 。 通过对本章的学习，理解并掌所进行医疗保险费用控制 的儿要性，帆悉并掌握对医疗服务供需双方的控制方法，了解医疗保险费用概念、特点、影响因素。3、考核知  识点与考核要求。《1) 领会。医疗保险费用概念、特点、影响因素。 《2掌握，医疗保险费用控制的必要性。 53) 热纺掌握，对医疗服务供需双方的控制方法- 第十章 “医疗保险精筑〔不做考试要求) 第十一章 医疗保险监督 十、课程内容。 本章主要介绍了医疗保险监督的内涵、必要性，医疗保险监督的内容和功能、原则和手段， 对医疗服务供方行为监督的内容和途径，对医疗服务需方行为监督的必要性和内容，对医疗保险机构行为监督的 内容。 。 2、学习目的与要求 了解并领会医疗保险监督的必要性，对医疗服务供需双方监督的内容、途径 以及对医疗保险机构行为吕督的内容。 。 3、考核知识点与考核要求。 (1) 领会，医疗保险监督的必要性， 对医疗服务供需双方申督的内容、途短以及对医疗保险机构行为监督的内容-。 第十二章 “医疗保险法律制度 工、课程内容 。 本章主要介绍了医疗保险法的概念、特征、作用，医疗保险法律关系的构成，医疗保险合 同的概念和特征，医疗保险合同的主体、客体和内容，医疗保险法的基本原则，医疗保险法制定和实施，以及医 疗保险中的纠纷及处理。 。 2、学习目的与要求 通过本章的学习，理解和掌握医疗保险法的概念特征、 作用，邹悉并掌握医疗保险合同的概念和特征，掌握医疗保险法的基本原则，了解医疗保险法律关系的构成。 3 、考核知识点与考核要求。。 《1) 领会，医疗保险法律关系的构成。 。 (2) 掌握， 医疗保险法的概念、特 征、作用，医疗保险合同的概念和特征，医疗保险法的基本原则,。 第十三章 “医疗保险评价 1、课程内容 “本章主要介绍了医疗保险评价的分类、原则、内容、程序与方法，医疗保险评价的指标体系，医 疗保险质量与效益评价的指标和内容。2、学习目的与要求 “理解并掌握医疗保险评价的分类、原则及程序，了 解医疗保险评价的指标体系，医疗保险质量与效益评价的指标和内容。3、考核知识点与考核要求 (1) 领会，医 疗保险评价的指标体系，医疗保险质量与效益评价的指标和内容 《2) 掌握医疗保险评价的分类、原则及程序 第十四章 医疗保险管理信息系统〈不做考试要求) 第十