医疗保险

医疗保险 一、我市从何时开始实施医疗和生育保险？ 从1998年1月1日开始实行 二、哪些人员可享受医疗保险待遇？ 所有用人单位的在职职工、符合国家规定的离退休人员、领取失业保险金期间的失业人员、二等乙级以上革命伤残军人和警察，已参加了职工医疗保险的，均可享受医疗保险待遇。 三、医疗保险费的缴费标准是如何规定的？ 医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，1998年1月至2003年1月用人单位按职工缴费工资7%缴纳，职工个人按本人缴费工资的2%缴纳；2003年2月至2005年12月用人单位按6%缴纳，职工个人按2%缴纳。缴费工资按照养老保险金的规定执行。[文件依据：《珠海市职工医疗保险暂行规定》第九条] 四、什么是职工个人医疗帐户和统筹医疗帐户？ 职工个人医疗帐户是储存用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分和职工个人缴纳的医疗保险费的专门帐户，主要用于支付职工门诊基本医疗费用。 医疗保险个人帐户的建帐规模有四种情况：1）35周岁以下的职工医疗保险参保人，其医疗保险个人账户划拨比例由本人缴费工资的4%调整为3%（调整时间是2010年11月；2）35周岁以上到45周岁的，按医疗保险缴费工资的4%划入；（一般是达到35周岁的次月开始按4%划拨）3）45周岁（含45周岁）以上到法定退休年龄之间的，按缴费工资的5%划入；4）退休后的职工按其基本养老金的6%划入。基本养老金低于上年度职工月平均工资80%的，以上年度职工月平均工资的80%为基数划入6%。 个人帐户中的本金和利息归职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。医疗保险个人帐户利用银行智能IC卡进行管理。 统筹医疗帐户用于储存用人单位为职工缴纳的医疗保险费中扣除个人帐户后的剩余部分。统筹医疗帐户的基金属于全体参保人员，由社保基金中心集中管理，用于支付职工住院医疗费用等。 [文件依据：《珠海市职工医疗保险暂行规定》第十四条至十八条，《珠海市人民政府批转市社会保险局关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度请示的通知》（珠府[1999]55号）及《 关于调整职工医疗保险个人账户划拨比例问题的通知》] 五、如果个人帐户IC卡不够支付门诊医疗费用，超支的部分是否可以冲兑？ 参保职工持医疗卡到约定的医疗机构就医，费用先由个人帐户支付，个人帐户不足时，由个人自付。职工自付的属于病种目录的门诊基本医疗费用，按年度计算，可在统筹基金中按比例报销。不属于病种目录的门诊基本医疗费用，由个人自费，或从下一年度内的个人帐户中冲兑。 六、属中高额费用病种的门诊基本医疗费报销是如何规定的？ 1、职工患有《门诊报销病种目录》中额费用疾病的，其基本医疗费用可进入统筹基金按比例报销。其中在职职工可报销50%，退休人员可报销60%。费用年报销最高限额为5500元,同时患有两种病种的最高限额为7000元。 2、职工患有高额费用疾病的，在职职工可报销80%，退休职工可报销85%。患骨髓纤维化，限额15000元（含自付部分，下同）；再生障碍性贫血，限额15000元；肝硬化（失代偿期），限额15000元；慢性肾功能衰竭（失代偿期），限额15000元；恶性肿瘤（含恶性血液病），限额15000元；造血干细胞移植术后第一年，限额50000元；肾移植术后，限额70000元；肝移植术后，限额70000元。 [文件依据：《珠海市人民政府批转市社会保险局关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度请示的通知》（珠府[1999]55号）、《 HYPERLINK "http://10.249.205.81/Holine/?Sugar=Check&Result=Read~Search~6507" \o "关于调整我市基本医疗保险门诊病种支付办法的通知" \t "_blank" 关于调整我市基本医疗保险门诊病种支付办法的通知》、关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知 珠劳社函〔2009〕149号] 七、门诊病种医疗费报销的相关规定？ 门诊病种资格审定：参保人患有符合《门诊报销病种目录》中的疾病的，首次办理报销(或病种年审)的，需要办理门诊报销病种认定手续。门诊报销病种认定手续，从2009年6月10起实行联网办理。具体办理如下：需要做病种认定的参保人须携带近一年以上在二级以上医院就诊的门诊病历及（或）出院小结、诊断证明书、相关的检验及检查报告单到本市内指定的二级以上定点医院，由具有该病种认定资格的医疗专家对参保人的病种资格进行初审，符合资格的，填写《珠海市医疗保险门诊报销病种审核认定书》，并将与该病种诊断相关的病历资料、化验、检查结果的复印件粘在认定书背面，由医院即时通过联网上传数据申报，社会保险经办部门实行网上审核认定，参保人在医院上传数据10个工作日后，社保经办机构会通知参保人可否享受门诊报销病种的相关待遇。 门诊病种费用结算方式：办理了病种资格核定的参保人，持社保卡或身份证到指定医疗机构就医购药，所发生的医疗费用实行联网结算。个人支付自付和自费部分，其余部分由市社保经办部门与指定医疗机构按规定结算。未进行联网结算的费用不再报销。 享受门诊病种待遇的参保人应在市内定点医疗服务单位中选择1—3家作为门诊病种的费用结算机构，(2015年1月1日开始，属于高额病种，只能选择1---3家的医疗机构作为门诊结算机构，不能选择药店）在非门诊病种结算机构就医所发生的门诊病种医疗费用社会基本医疗保险基金不予支付。同一社保年度内参保人不得变更门诊病种费用结算医疗机构。参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料变更其所选病种定点服务单位：（一）工作单位或住址变动。（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的。（三）所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务的。 参保人的门诊特定病种费用按以下规定支付： (一)患中额费用病种的，除未成年人骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。 （二）患高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起（7月1日至第二年的6月30日）按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。 市外转诊门诊费用报销：医疗费用按本市门诊费用报销规定执行。先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、《珠海市医疗保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门报销。参保人未办转诊手续到市外诊治门诊报销病种，属患高额病种疾病的，其门诊核准医疗费用由其所参保险种的统筹基金支付50%；属患中额病种疾病的，费用自理。转诊证明有效期为1年。 珠海市职工医疗保险门诊特定病种目录 病 种 支付限额（含自付部分） 支付比例 中 额 费 用 病 种   1、结核病（活动型） 中额费用门诊特定病种支付限额5500元。 患有两种及两种以上不同诊断的中额费用病种支付限额为7000元。 基本医疗：在职人员50%、退休人员60%，大病医疗：50%（城乡居民医保：一般参保人支付50%、特殊参保人群支付40%） 2、慢性阻塞性肺疾病 3、高血压（合并靶器官损害） 4、冠心病：心肌梗死、心绞痛 5、心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全 6、心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病 7、慢性心力衰竭 8、心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速 9、慢性肾脏病 10、脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征 11、糖尿病 12、多发性硬化 13、重症肌无力 14、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹) 15、多发性肌炎 16、系统性红斑狼疮 17、类风湿性关节炎 18、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化) 19、强直性脊柱炎 20、癫痫 21、慢性肝炎（中度及以上）-3 22、慢性肝炎（中度及以上）-6 23、克罗恩病 24、溃疡性结肠炎 25、精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症 26、恶性肿瘤（含恶性血液病）-中 27、艾滋病 高 额 费 用 病 种 28、骨髓纤维化 15000元 基本医疗：在职人员80%、退休人员85%。大病医疗：80%（城乡居民医保：一般参保人支付65%、特殊参保人群支付55%） 29、再生障碍性贫血 30、肝硬化（失代偿期） 31、慢性肾功能衰竭（失代偿期） 32、恶性肿瘤（含恶性血液病） 33、造血干细胞移植术后第一年 50000元 34、肾移植术后 70000元 35、肝移植术后 我市职工医疗保险重型β-地中海贫血或血友病病种参保人，选定病种费用结算机构按职工医疗保险高额费用病种的规定执行。 八、职工住院时，应办理什么手续？ 职工住院，须提供医疗卡和身份证，并按约定医疗机构的规定预付押金。医院填写医疗保险登记表，并于住院次日通知基金中心。基金中心对入院病人进行核查，对不符合住院条件的，及时通知医院，基金中心不承担此医疗费用。出院时，医院先按物价局制定的收费标准计算出住院费用总额，并根据《珠海市职工医疗保险暂行规定》及有关管理办法，计算出全部医疗费用中的自付部分，经职工本人签字认可后，自付部分由职工本人同约定医疗机构结算，其余部分由基金中心与医疗机构按定额结算。 [文件依据：《<珠海市职工医疗保险暂行规定>补充规定》第三十八、三十九条] 九、什么是医疗保险住院费用的起付标准？ 参保职工每一次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人支付（即起付标准），超过起付标准以上的部分，统筹基金按比例报销。起付标准按不同级别的医院设定：（1）一级医院300元；（2）二级医院500元；（3）三级医院700元（4）市外转诊800元；（5）市外急诊按市内住院报销规定执行。 参保职工一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准超过上年度职工平均工资10%时，可凭市内住院的〈〈珠海市医疗保险住院医疗费结算单〉〉及前台报销的〈〈珠海市基本医疗保险住院医疗费报销单〉〉到当地医保经办机构报销。超过部分费用的报销比例：在职职工为50%，退休职工为70%。居民医保参保人支付50%（现在可以联网结算了） 十、长期在外地工作或居住的人员，如何看病就医？医疗费用如何报销？ 参保职工应在当地选择三所公立医院作为定点医疗机构，并报我市社保基金中心备案。自核准之日起一年内不得变更或取消异地就医手续。发生在异地的普通门诊的医疗费用包干100元，特定病种和住院费用按市内报销规定执行，费用先由个人用现金垫付，之后再到基金中心报销。 下列参保人可办理常住异地就医： （1）与本市用人单位建立劳动关系、因工作需要被派往市外其他地方工作1年以上的人员（外来劳务人员大病医疗保险的参保人需参保满1年以上）。 （2）享受本市职工医疗保险离退休待遇、在异地居住满1年以上、且符合下列情形之一的人员： ①回籍贯所在地居住。 ②在居住地购有属其本人所有的房产。③投靠在外地的子女或其他直系亲属。 （3）以个人身份参加职工医疗保险、在异地工作或居住满1年以上、并具备所在地以下材料之一的人员： ①暂住证。 ②工商营业执照。③居（村）委会证明。④其它相关证明材料。 [文件依据：《关于我市基本医疗保险管理及待遇支付若干问题的通知（珠劳社函[2008]195号） 退休后前往异地创（就）业人员在异地工作满1年以上的，可申请办理常驻异地就医，应提供所在地以下材料之一：1、工商营业执照。2、劳动关系证明材料。其配偶可按投靠直系亲属的条件申请常驻异地就医办理。（文件依据：关于退休后前往异地创（就）业人员及其家属申请办理常住异地就医问题的批复） 十一、市外转诊应办理哪些手续？其费用如何结算？ 需转往市外就医的，由本市三级甲等医院或相当的市级专科医院（所站）副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，院长签字，报基金中心批准。转院诊治原则上应转往上一级的定点医疗机构，转院住院时间一般不超过一年。（2014年1月1日开始实施，参保人办理市外转诊手续，）应在核准后60天内就医，其转诊证明当次有效。其中所患疾病需进行周期性治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效。文件依据：《关于医疗保险待遇及管理若干问题的通知》珠人社[2013]272号） 特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可经县级以上医院医务科或院长批准，先行转院，一周内到转出医院和市医保经办机构补办转院手续。 申请人经批准到市外就医诊治的，其医药费由个人垫付，出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销（注：联网机构可以直接联系结算）。异地就医的医疗费用报销时原则上不得高于广东省同类疾病的平均费用标准。[文件依据：《珠海市职工医疗保险转院诊治和异地就医管理办法》] 参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用（须扣除起付标准）由其所参险种的统筹基金支付50%。[文件依据：《关于我市基本医疗保险管理及待遇支付若干问题的通知（珠劳社函[2008]195号） 十二、基本医疗保险住院费用的最高支付限额和报销比例是如何规定的？ 新参保职工（中断缴费3个月或以上再次缴费的，视同新参保）不满6个月的，可报销住院医疗费最高限额为5个月上年度职工月平均工资（含起付标准和个人自付部分，下同）；连续缴费满6个月以上（含6个月）不满1年的，最高报销限额为15个月上年度职工月平均工资，连续缴费满1年以上（含1年）的，在一个社保年度内，医疗保险最高支付限额为30万元。 职工住院基本医疗费在起付标准以上至4.5万元以下的，在职职工报销92%，退休职工报销94%，在4.5万元至30万元以下的，报销90%。市外转诊就医的，报销比例比市内住院费用报销规定少2%。市外急诊报销比例按市内住院费用报销规定执行。（享受基本医疗保险的在职少2个百分点，退休少1个百分点，享受大病医疗少2个百分点（问题解答）。） 十三、外来劳务人员如何参加大病医疗保险和享受大病医疗保险待遇？ 外来劳务人员大病医疗保险费由用人单位缴纳，费率为缴费工资的2%。大病医疗保险待遇包括：1）报销符合门诊病种目录中规定的中、高额病种门诊费用。符合门诊病种目录的门诊费用，属中额基本医疗费的病种，在最高支付限额5500内报销50%；属高额病种的在最高支付限额内报销80%。2）报销住院医疗费用。起付线以下部分由职工自付；连续缴费不满6个月的，报销住院医疗费用最高限额（上年度职工月平均工资5个月）扣除起付标准后的90%；连续缴费满6个月不满1年的，报销住院医疗费用最高限额（上年度职工月平均工资15个月）扣除起付标准后的90%；连续缴费满1年以上的，报销住院医疗费用最高限额30万扣除起付标准后的90%。 [文件依据：《关于颁发珠海市外来劳务人员大病医疗保险暂行办法的通知》（珠府[2001]64号）、《 HYPERLINK "http://10.249.205.81/Holine/?Sugar=Check&Result=Read~Search~6507" \o "关于调整我市基本医疗保险门诊病种支付办法的通知" \t "_blank" 关于调整我市基本医疗保险门诊病种支付办法的通知》] 十四、有哪些情况之一的不能享受大病医疗保险待遇？ （1）〈〈珠海市职工医疗保险暂行规定〉〉及其配套文件规定不能享受医疗保险待遇的。 （2）参保前确诊患有恶性肿瘤、白血病、肾功能衰竭等疾病的。 十五、公务员医疗补助的缴费比例是多少？ 公务员医疗补助的筹资比例为国家公务员缴费工资总额的2%，1%用于个人帐户费用补助，1%用于个人自付费用补助。 十六、公务员医疗补助办法如何规定？ 符合基本医疗保险范围的住院费用起付标准以上的个人自付部分及符合门诊报销有关规定的个人自付部分，由社会保险经办机构补助90%。个人自费部分（符合珠劳社[2006]38号文规定）在职人员报销50%，退休人员报销60%。【特殊病种限额为普通人员的两倍（例在职的：第一倍是50%后再90%，第二倍直接按90%报销），住院限额为90万元，报销程序：基本医疗——补充医疗——补助医疗（限额内）】，（公务员未办理市外转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用（须扣除起付标准），由统筹基金支付50%，但自付部分不再享受公务员补助医疗。） 十七、离休干部的门诊费用如何报销？文件依据：关于离休干部医疗保障有关问题的通知（珠人社[2013] 207号） 离休干部不设职工个人医疗帐户，不参加门诊统筹， 自2009年3月1日起，门诊费用实行联网结算，离休干部原则上在本市医疗保险定点医院就诊，本市定点医院均为门诊费用结算定点单位。同时，离休干部可在本市定点门诊或定点社区服务卫生机构和定点零售药店各选一家作为其本人门诊就医费用结算定点单位。申请定点结算单位时须填写《离休干部、二乙军人门诊费用结算定点单位申请表》。非结算定点单位所发生的费用不予报销。住院床位费130元/天据实支付，层流洁净病房住院床位费全额支付。 在结算定点单位就医、购药时，离休干部本人必须在收据或发票上签名。如因各种原因本人不能前往取药，由他人代办的，须凭代办人身份证及离休人员的身份证或社会保障卡购药，且必须在发票上签代办人本人姓名和身份证号码。 离休干部门诊费用达每月3000元时，暂停联网结算。仍需门诊就医发生的费用于次月初到社保经办部门经审核后再予报销，报销时须提供本人就医资料（门诊病历、检查结果报告单、发票、明细清单或付方等）。报销的费用转入本人社会保障卡对应的金融账户存折；也可以提供以本人姓名在本市中行、工行、农行、华润银行之一开立的个人储蓄存折（必须是结算账户）或借记卡，作为报销费用的转帐账号。报销费用将于受理报销资料11个工作日后转入离休干部提供的银行账户。 关于一至六级残疾军人（原名二乙军人）、伤残人民警察医疗保障相关问题?文件依据：关于一至六级残疾军人、伤残人民警察医疗保障有关问题的通知 珠人社【2014】64号 1）医疗特遇的享受：在享受基本医疗保险（一至六级伤残军警（即以前的二乙军人）患有我市门诊特定病种目录中对应的疾病，可提供相关就医资料到我市门诊特定病种申报机构进行申请认定，认定通过后按照我市职工医疗保险有关规定享受相关病种待遇；普通门诊需选定一家门诊统筹机构才能享受相关待遇（即不再是以前的实报实销了，但注意的是离休干部还是按原来的执行）。其他增加待遇按《 关于一至六级残疾军警医疗保险有关问题的通知》执行，2014年7月8日班会）、补充医疗保险和公务员医疗补助（符合公务员医疗补助享受条件的享受）待遇基础上，增加以下待遇： 门诊待遇： 一至二级每月400元；三至四级每月350元；五级每月260元；六级每月200元。门诊补助由残疾军警所在区民政部门按月发放。 住院核准医疗费用： 残疾军警社保年度内累计发生的基本医疗保险住院起付标准以上、30万以内（含30万元）的住院核准医疗费用，享受基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助待遇后，个人负担部分实报实销。 十九、哪些人可享受特困失业人员医疗保障？ 在我市2000年7月8日以后市属国有企业改革过程中被经济性裁员失业救济期满后仍然失业且符合下列条件之一的：1）经民政部门确认在享受最低生活保险待遇期间的失业人员；2）年龄偏大（截止解除劳动合同之日，距法定退休年龄10年以内），或工龄较长（截止解除劳动合同之日，男性国有、集体企业连续工龄满30年，女性满25年）且未离岗退养的失业人员。3）军转干部。 二十、哪些退休人员可以享受医疗保险待遇？ 符合享受退休待遇且属于下列情况之一的，可以享受医疗保险待遇： 1998年6月前（含6月）