社会保险表格

工伤保险待遇申请表 申请单位（盖章）： 　　　　　　　 申请时间： 申请单位名称 单位编码 单 位 开户银行 受伤职工姓名 帐 号 身份证号码 单位联系人 联系电话 事故编号 伤残等级 死亡时间 （一）医疗费用及其他费用结算 （二）工亡待遇一次性结算及伤残待遇结算 项目 发票张数 支出总额 项目 在下列栏目中打勾 门诊医疗费用 丧葬费 住院医疗费用 工亡补助金 其他费用 配康复器具 伤残补助金 修康复器具 伤残津贴 -------- -------- -------- 护理费 （三）供养亲属抚恤金 社保经办机构受理意见 业务经办人 ： 年 月 日 【注意】一、用人单位应在工