医疗保险】江门市医疗保险基金先行支付表格

江门市医疗保险基金先行支付申请表 [本 Tar Ta [ass [ze al Da ae | [as al | [as sl | 事故经过: 申请理由: 申请人《签名): 年 月 日 本人 于 年 月 日向 社会保险基金管理局申请医疗保险 基金先行支付，本人郑重承诺如下: 一、本人和承谱向社会保险基金管理局提供的全部信息均真实、准确、完整和有 效的。 二、若本人工作单位、家庭地址、联系电话等相关信息未来有变动将及时反馈 给社会保险基金管理局。否则，由此造成的法律责任均由本人承担。 三、本人承诺医疗保险基金先行支付后，第三人支付相关费用时及时将齐用归 还给基本医疗保险基金。 申请人:〈签名): 年 月 日  单位意见: 社会保险经办机构意见: 和初审人: 年 月 日 复核人《盖章): 经办人【童章): 年 月 日 年 月 日 一.此表适用于参加基本医疗保险基金的职工或者居民由于第三人的侵权行 为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人支付，第三人不支付或者无法确定第三 人的，个人申请基本医疗保险基金先行支付。 二、办理医疗保险基金先行支付手续的须附以下资料: 《一) 本表须经用人单位确认盖章，参保地社会保险经办机构审批芋章