【医疗保险】江门市区医疗保险开设家庭病床申请表

、 村 江门市区医疗保险开设家庭病床申请表 [As [| 二 [人 [ed | [aa | EX 6 |。 情况| bis| | ee 病情摘要 主诊医师: 年 月 日 家庭病床 专职部门 意见 区章: 年 月 日 Da | 社会保险 经办机构 塌见 | 建床时间为， 年“月日 经办人: 年 月 日 说明: 1、本表由主诊医师按被保险人病情填报，并经社会保险经办机构加注意见后有效。 2、定点医疗机构向全市社会保险经办机构报批备案还需提供以下资料: 51) 被保险人近三个月内符合家庭病床疾病条件范围的既往诊病病历〈门诊病历原 件及复印件或住院病历复印件); 《2) 经治医院的医务科盖章的疾病诊断证明书; 53) 检查报告单复印件; 54) 医嘱清单或出院小结复印件。 3、本表一式两份，一份存于医院病历，一份存于市社会保险经办机构。