严重心理问题咨询案例报告.docx

严重心理问题咨询案例报告 关宁宁 竹 栋 陈伟奇 （北京市海淀区，100094） 摘 要：本案例报告的是一名女性在遭受重大生活事件后产生的严重心理问题的咨询案例。该报告从一般资料收集、主诉及个人陈述、诊断与鉴别诊断、咨询目标、方案和过程等几方面详细记录了咨询的全过程。通过四次心理咨询，最终成功地解决了求助者的问题，并促进了求助者的成长，达到了预期的咨询目标，取得了良好的结果。 关键词 ：心理咨询 严重心理问题 认知行为疗法 1.一般资料 1.1人口学资料：张某，女，汉族，27岁，已婚，本科文化，收入中等，经济状况良好，身高约1.68米左右，居住环境较好，与人相处较好。 1.2个人成长史：母亲孕期身体健康，求助者出生时足月顺产。父亲为国家干部，母亲为退休职工，父母均本科文化。家中独生女，倍受父母的呵护，父母感情较好，受到了良好的传统式教育。从小学到高中都就读于重点学校，学业顺利，无挫折体会，在校期间与男生交往较少，有一些关系较好的同性朋友。大三时交一男友，终因对方的背叛初恋告终，感情遭受重大冲击，在内心创伤严重的情形下坚持完成了学业。毕业后顺利就业并于两年后结婚，但因异地，婚后夫妻双方矛盾不断，感情逐渐破裂，濒临婚姻解体。 1.3精神状态：神志清楚，语言流畅，没有明显的思维障碍，但注意力不集中，焦虑，紧张，痛苦，情绪低落且不稳，兴趣下降，家族无精神疾病历史。 1.4身体状态：体态正常，无重大躯体疾病历史，近期体检无任何躯体症状，但有疲惫感、睡眠差、食欲下降，体重减轻。 1.5社会功能：工作效率下降，社会交往减少 1.6心理测验结果 SCL—90：躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执等因子分偏高 SDS：标准分60分 SAS：标准分58分 2.求助者主诉及个人陈述 主诉：近半年来，注意力不集中，心情紧张、烦躁，爱发脾气，内心苦闷，痛苦，情绪不高、不稳定，兴趣全无，睡眠不好，没有食欲，常觉得全身乏力。 个人陈述大致内容同个人成长史的部分此处省略。现在婚姻濒临解体，我快要崩溃了，吃不下，睡不着，爱发脾气，容易急躁，心情相当恶劣，看什么都不顺眼，经常摔东西，很少与人交流，同事和我说话尤其是男同事，我几乎给人家冷脸，甚至和他们也能发生争执，我觉得男的都不是好东西，都是薄情寡意的，很影响人际关系。我怎么就这么倒霉，薄情寡意的男人都让我碰上了。我也曾向家人和个别极好的朋友诉说自己的苦闷，但是结果都不理想。我很痛苦，也很着急，所以就来到心理诊室，希望您能帮助我摆脱苦恼。 3.资料可靠性认证 3.1心理测评结果 SDS：按照中国常模结果，本案例的SDS标准分为60分，属轻度抑郁。 SAS：按照中国常模结果，本案例的SAS标准分为58分，属轻度焦虑。 3.2心理咨询师的观察 求助者进入咨询室时，衣着整齐，举止得体，愁眉苦脸，身体不放松，说话思维条理清晰，说到伤心处，情绪激动，多次哭泣，求助愿望迫切，咨询合作。 3.3他人反映 张某以前曾是个开朗、温顺、善良、追求完美的女孩，与人和气，学习进取心强。接连的感情失败，使得她对感情、生活的看法有时较为狭隘，和朋友的交流也明显减少了，对男性更是躲得远远的。尤其这半年来，她经常一个人发呆，时常落泪，我们也不好劝，很是替她担心。 4.评估与诊断 4.1综合临床资料，对求助者的初步诊断是：严重心理问题。 4.2诊断依据 ⑴引起心理问题的原因是较为强烈、对个体威胁较大的现实刺激——夫妻感情破裂，婚姻濒临解体，从而使该求助者有着痛苦情绪体验，如焦虑，痛苦，低落等。 ⑵从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪持续时间在五个多月，半年以下。 ⑶遭受的刺激强度较大，反应强烈。有短暂的失去理性控制，如气愤、争吵、摔东西；在后来的时间里，痛苦依然没有明显的减弱，而且，单纯依靠“自然发展”或“非专业性的干预”都难以解脱；对学习、人际交往都有一定程度的影响。 ⑷痛苦情绪被最初刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。 根据以上依据诊断为：严重心理问题。 4.3鉴别诊断 对该求助者需做的鉴别诊断有： ⑴与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意协调、一致，个性稳定，有自知力，主动就医，没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。 ⑵与一般心理问题相鉴别：该求助者心理问题反应强烈，反应已泛化，对社会功能造成了严重影响，病程也大于两个月，因此可以排除一般心理问题。 ⑶与神经症性心理问题相鉴别：严重心理问题与神经症性心理问题鉴别的关键是“内心冲突的性质”和“病程”。本案例的病程为半年内，内心冲突则是来自于现实，而神经症性心理问题的内心冲突为非现实的，因此可以排除神经症性心理问题。 4.4病因分析 ⑴生物原因：根据体检结果和观察了解，该求助者没有躯体疾病，其心理和行为问题缺乏生物学原因和支持。 ⑵社会原因：①存在负性生活事件，如初恋失败，婚后夫妻感情不合，学习压力大。②自幼没有经受过挫折，心理承受能力差。看到父母恩爱，所以对配偶的期望较高；初恋的失败给其婚恋观造成一定程度的消极影响。③不能很好的利用社会支持系统。 ⑶心理原因：①存在明显的认知错误：如“男的都不是好东西，都是薄情寡意的”等。②缺乏有效解决问题的行为模式，遇到问题只有争吵和自己黯然伤神。③缺乏情绪调节方法。④个性特征：追求完美。 5.咨询目标的制定 根据以上的评估与诊断，通过与求助者协商，确定如下咨询目标： 5.1具体目标与近期目标：纠正错误认知；缓解紧张、焦虑、抑郁的情绪状态；改善不良的躯体症状；改善求助者社会交往状况。 5.2最终目标与长期目标：取代非理性观念，完善求助者的认知，建立新的精神平衡点以及对生活的自信心；提高心理承受力、康复力以及自控力；促进求助者人格的完善。 6.咨询方案的制定 6.1主要咨询方法与适用原理 主要咨询方法与适用原理：认知-行为疗法。 认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。它具有以下特点：①求助者和咨询师是合作关系。②假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果。③强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变。④通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。 求助者的心理问题主要表现为不能正确对待夫妻感情不合，婚姻家庭的濒于解体，对男性不恰当的、以偏盖全的评论，从而产生不良情绪，并由此引发了躯体的不适。其原因是在其成长经历的背景下和个性特点的基础上，在“恋人、夫妻本应从始至终恩爱有加，幸福度过一生”、“男人都是不可信任，都是薄情寡意”的等错误认知模式主导下，不能有效应对夫妻间出现的问题，而早年初恋失败的经历使其错误认知和不良行为不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离。最终，导致了求助者的严重心理问题。 认知-行为疗法对此类问题是最有针对性和有效性的。为此整个咨询应以消除错误的认知模式，建立新的、合理的认知模式为核心，结合行为治疗手段，循序渐进式地矫正不良行为，建立起新的行为模式，并在新的认知模式的指导下，逐步内化成为求助者的自然行为，进而改善求助者的基本症状、不良情绪，提高其社会适应能力。 6.2双方责任、权利和义务 符合咨询行业规定的责任、权利和义务。 6.3咨询时间与收费 咨询时间：每周1次，每次1小时 咨询收费：200元/小时 7.咨询过程 7.1咨询阶段 1、诊断评估与咨询关系建立阶段 2、心理帮助阶段 3、结束与巩固阶段 7.2具体咨询过程 7.2.1第1次 目的： （1）建立良好咨询关系。 （2）了解基本情况，收集一般临床资料。 （3）抑郁、焦虑等的临床评估，有关心理测量。 （4）确定主要问题,探寻改变意愿。 （5）进行咨询分析。 方法：摄入性谈话、心理测验。 过程： （1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则； （2）倾听求助者的诉说，鼓励其宣泄不良情绪，调整心态，获取求助者的信任和理解； （3）与求助者交谈，收集临床资料，了解其成长过程，尤其是重大事件。探寻求助者的心理矛盾及改变意愿。 （4）心理测验：独立完成焦虑自评量表、抑郁自评量表、90项症状清单的自测； （5）将测验结果反馈给求助者，做出初步问题分析，让其理解为什么会这样。 （6）咨询分析：咨询师告知其为心理问题，进一步说明心理问题得不到解决，就会以躯体症状表现出来，