福鼎市医疗保险管理中心简介

福鼎市医疗保险管理中心简介 2010-5-18 19:27:07 　　福鼎市医疗保险管理中心成立于2001年3月15日，隶属于福鼎市劳动和社会保障局。中心现有22名工作人员，内设5个科室：基金征缴科、医疗管理科、计划财务科、综合科、信息科。 　　几年来，在福鼎市委、市政府的关心、支持以及劳动保障局的直接领导下担负起城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金的管理和支付工作和离休等特殊人群医疗服务管理工作。如今，医保中心服务各类参保人员达7万余人。在完善医保政策、加强医疗监管、规范内部管理、提升队伍素质等方面取得了可喜的成绩，多次被省、地、市授予为“先进集体”、“优质服务窗口”、“先进基层党组织”的光荣称号。 　　医保中心始终坚持“以人为本、情暖医保、温馨周到、真情服务、奉献社会”的服务理念，努力打造一支业务娴熟、办事热情、开拓创新、廉洁奉公的高素质、高能力的干部队伍，为推进我市医疗保险各项工作，建设“和谐福鼎”提供坚实的组织保障和能力保障。 　　福鼎市医疗保险管理中心主任、分管副主任职责为： 　　一、福鼎市医疗保险管理中心实行主任责任制，主任负责本市医疗保险管理中心的全面工作，分管副主任协助主任工作。 　　二、主任负责召集和主持中心工作会议，讨论决定福鼎市医疗保险运行中事务的解决办法、管理中心的各项经办工作、制定中心的规章制度。 　　三、分管副主任按照分工负责处理分管工作，负责召集和主持有关专题会议。受主任委托，负责其他方面的工作或专项任务。 　　四、主任出差期间，其所负责的工作由副主任接替；副主任出差期间，其分管的工作由主任指定的其他人或由主任亲自负责。 　　综合科工作职责 　　一、负责制定中心的工作程序、规章制度和职责范围，并定期检查落实；综合协调中心办公、行政事务的组织管理工作。 　　二、负责医疗保险有关政策的调查研究，及时反馈医保信息。 　　三、负责中心文件的起草、打印、收发、存档和管理，以及公文的核稿、催办、督办、保密等工作。 　　四、负责中心各项会议的组织工作，做好会议记录、纪要、检查会议议定事项的贯彻执行情况。 　　五、负责中心印章的管理，做好医疗保险政策的上传下达及宣传培训工作。 　　六、负责中心各类办公用品的采购、管理等工作。 　　七、负责中心的考勤、考核工作。 　　八、协调好部门单位关系，做好相互沟通，协调处理群众来访、来信工作。 　　九、完成中心领导交办的其他工作。 　　基金征缴科工作职责 　　一、负责用人单位投保登记工作，对参保资格条件的认定、职工人数、工资、退休人员等情况进行审核，组织年度参保申报工作。 　　二、负责用人单位档案资料及新增人员的投保资料及年度申报资料的录入、核对工作，打印、发放参保花名册和年度申报清册，负责参保登记和变更资料的分类归档和保管工作。 　　三、负责参保人员社会保障卡的发放、更换、补制、挂失、注销及冻结工作。 　　四、负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总工作。 　　五、负责个人帐户基金划拔及转移、继承工作。 　　六、协助计划财务科对参保、基金征缴等有关情况进行统计、分析。 　　七、完成中心领导交办的其他工作。 　　计划财务科工作职责 　　一、负责制定年度基金财务计划。 　　二、负责基金核算、划拔、转移、审核、监督。 　　三、会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用定额考核。 　　四、负责基金计划统计，按要求提供财务会计资料和各项统计资料，完成本级会计统计报表的编制、报表的汇总工作。 　　五、在医疗管理科审核的基础上，负责办理异地工作、异地安置、转外就医、因公出差等情况下个人垫付医疗费用的支付。 　　六、负责中心内部事业经费财务管理工作。 　　七、完成中心领导交办的其他工作。 　　信息管理科工作职责 　　一、负责医疗保险电脑网络的日常管理维护，保证网络系统的正常运行。 　　二、负责系统工作日记的记录，定期备份数据，保证系统工作的安全和数据的可靠性。 　　三、负责保管各类技术资料文档以及光盘、磁带、硬盘、磁盘等存储介质，配合基金管理科办理参保人员社会保障卡制作参保信息的管理。 　　四、完成中心领导交办的其他工作。 　　医疗管理科工作职责 　　一、负责对定点医疗机构、定点零售药店进行资格确认并对定点医疗机构、定点零售药店的服务质量实施检查和定期考核。 　　二、参与定点医疗机构、定点零售药店的资格评审及年度考核工作。 　　三、负责转外就医，开设家庭病床和特殊医疗的审批工作。 　　四、负责办理异地工作、异地安置、转外就医和因公出差人员患急性病就医等医疗费用审核工作。 　　五、负责处理医疗保险的医疗纠纷。 　　六、协助处理商业医疗保险医疗费理赔。 七、完成中心领导交办的其他工作。 医保内控 　　 　　第一章 总 则 　　第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，根据劳动和社会保障部《社会保险经办机构内部控制暂行办法》的有关规定，结合我省医疗保险经办工作实际，制定本实施细则。 　　第二条 本细则所称的内部控制是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。 　　第三条 各经办机构的综合协调部门负责组织实施本地区、本部门管理范围内医疗保险内部控制的监督检查工作。上级医疗保险经办机构对下级医疗保险经办机构的内部控制工作进行指导、监督和检查。 　　第二章 内部控制的内容 　　第四条 组织机构控制 　　㈠组织决策控制 　　1、内部机构设置 　　医疗保险经办内部机构一般由综合协调、基金征缴、医疗稽核、待遇审核、信息管理、基金财务管理和工伤生育等部门组成。各部门的职责为： 　　综合协调部门：⑴负责党建、纪检监察、文明建设及行风建设的组织实施管理工作；⑵负责宣传、干部、人事、工资、培训、法律事务、安全保卫及考勤休假管理工作；⑶负责领导批示件、信访件、投诉件的组织协调办理及督查督办反馈工作；⑷负责综合文字材料起草、会议组织、秘书事务、文电处理及公文档案管理工作；⑸负责行政事务组织管理协调、固定资产管理及接待工作；⑹负责组织实施内部控制的管理与监督。 　　基金征缴部门：⑴负责拟定并组织实施医疗保险基金征缴业务规范；⑵负责办理参保、变更、注销、冻结登记管理工作；⑶负责缴费人数、缴费基数核定及补缴、预留医疗保险费测算工作；⑷负责基本医疗保险费、公务员医疗补助费、工伤生育保险费、商业补充医疗保险费的征收稽核管理和参保单位的对账工作，接受审计等基金监管部门的监督检查；⑸负责个人账户基金划拨、转移和继承的受理审核工作；⑹负责核发社会保障卡、病历本及挂失、补卡工作；（7）协助抓好基本医疗保险、农民工扩面工作。 　　医疗稽核部门：⑴参与定点医疗机构、定点零售药店资格考核、评审、确认工作；⑵负责拟订并组织实施医疗稽核业务规范；⑶负责本级及本统筹区全省医疗保险联网的定点医疗机构、定点零售药店医疗稽核管理工作；⑷负责家庭病床审批及灵活就业人员住院身份核定工作；⑸负责违规欺诈行为查处，协调处理有关医疗纠纷工作。 　　待遇审核部门：⑴负责拟订并组织实施医疗保险待遇审核业务规范；⑵负责异地医疗审批、变更、异地联网结算中心工作协调管理及医疗费用报销审核工作；⑶负责医疗保险信息系统停机期间医疗费用及工伤保险医疗费用报销审核工作；⑷负责门诊特殊病种和治疗项目认定和管理工作；⑸负责工伤、生育保险医疗费用报销稽核管理工作；⑹负责公务员体检定点医疗机构资格考核确认、体检组织及健康档案管理工作。 　　信息管理部门：⑴负责拟订并组织实施医疗保险信息系统规划、技术规范及工作制度；⑵负责医疗保险信息系统规划建设、日常监管维护、安全保密及24小时值班工作；⑶负责定点机构医保信息系统、中心网站及办公电脑维护管理，政策参数设置、业务程序软件修改及年度结转等工作；⑷负责社会保障卡及全省联网异地就医卡制作及工作时间以外社会保障卡挂失及个人账户对账单发放工作；⑸负责医疗保险统计报表编制、信息数据分析、预测、报告工作。 　　基金财务管理部门：⑴）负责拟订并组织实施医疗保险基金财务管理规定；⑵负责编制医疗保险基金财务报表、预决算及财务分析报告工作，接受财政、审计及社会保险监督委员会等部门的监督检查；⑶负责医疗、工伤、生育保险基金、公务员医疗补助及全省联网医疗费用的复核、结算、支付工作；⑷负责个人账户基金转移、年终办理个人账户计息工作；⑸负责拟订并组织实施经费财务管理规章制度，接受劳动保障行政部门、财政、审计等有关部门的监督检查；⑹协助经办机构领导对有关财务问题协调与财政、审计、劳动、物价、税务、银行等相关部门以及内部各科室财务业务往来的关系。 　　工伤生育部门：⑴负责拟定并组织实施机关事业单位工伤生育保险业务规范；⑵负责工伤生育保险业务经办工作；⑶协助抓好城镇居民医疗保险试点工作。 　　2、岗位设置 　　经办机构医保业务岗位设置为七大类，分别是基金财务、基金征收、待遇审核、待遇支付、业务审计、业务稽核、信息系统。每一大类岗位分设经办、审核岗位，必要时根据领导授权，可增设审批岗位。部门负责人安排在审核、审批岗位。基金财务部门应设立会计负责人（主管）、记账、复核、出纳等岗位。 　　㈡人事管理制度。 　　经办机构人事管理工作要坚持公开、平等、竞争、择优的原则，把干部的德、才、政、绩、民意作为优秀者晋升、平庸者淘汰的重要依据；在人员调配与使用、干部培训、考核与奖惩等工作中，要严格遵守现行人事管理制度的各项规定，走群众路线，实行集体研究，按照干部管理权限办理各人事事项；对敏感岗位要实行定期岗位轮换制度，轮岗前应做好档案等工作材料的完整、准确移交；要高度重视能力建设工作，按照专业化、规范化、信息化建设的要求，根据部、省劳动保障主管部门的安排，认真做好领导班子成员和业务骨干的培训工作。 　　㈢领导授权控制制度。 　　经办机构必须坚持民主集中制，贯彻集体领导下的主要领导负责制，遵循集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则。主要领导对全局工作负直接责任，并在政策规定的范围内行使职权。主要领导可根据实际情况，授权单位其他负责人协助分工管理某些部门或某些岗位的工作。分管领导可以授权部门负责人或岗位负责人处理相应权限范围内的工作。被授权人只能在所授权限的范围内开展工作，并向授权人负责。授权方式可以通过文件、会议决定或信息系统控制等方式实现。授权人应通过多种方式定期对被授权人的工作状况进行评估，并加强领导和监督，确保工作合法合规有序开展。 　　经办机构法定代表人离任时，单位应聘请或上级主管部门委托有资质的专业审计部门对法定代表人任期内的医疗保险基金、事业经费（财政收支）等财政收支、财务收支的真实性、合法性和效益状况依法进行审计。 　　㈢印章管理制度 　　医疗保险经办机构印章由综合协调部门管理，单位法人私章由法人或指定专人管理，财务专用章由基金财务管理部门负责人或指定专人管理，收费专用章由基金征收部门负责人或指定专人管理。严禁一人保管办理业务或支付款项所需的全部印章。凡需加盖经办机构印章的文件资料等，均应经过法人签批。印章管理人员应认真审核用章条件，对不符合用章手续或规定的，有权拒绝用章。 　　第五条 业务运行控制 　　㈠业务操作规程和审核、审批制度 　　1、单位参保流程 　　⑴基金征缴部门指定专人审核，部门负责人复核，分管领导审批。 　　⑵录入员将参保单位及个人的资料录入到参保登记数据库中。 　　⑶打印《基本医疗保险参保人员花名册》。 　　⑷通知单位领取花名册核对，核实无误后签字并加盖单位公章。 　　⑸基金征缴部门收到各单位核对并修改后的《基本医疗保险参保人员花名册》，同时开单通知单位缴纳参保人员医保卡工本费和病历工本费，签订小额支付系统借记结算方式协议。 　　⑹将花名册转交专职录入员修改并开始制卡。 　　⑺将卡交给基金征缴部门。 　　⑻通知单位领取医保卡，次月收缴基本医疗保险费。 　　2、单位变更、撤消、注销 　　⑴参保单位填报《基本医疗保险单位变更登记表》，提供相关材料，到基金征缴部门办理变更手续。 　　⑵参保单位办理注销、撤销、破产、合并登记前，应结清应缴纳的基本医疗保险费等各种费款。 　　⑶撤销、破产单位填报《参保单位解散、破产等终止医保基金缴费登记表》，到基金征缴部门测算预留十年基本医疗保险费。 　　⑷基金征缴部门负责人复核、领导审批。 　　⑸参保单位一次性缴清十年基本医疗保险费后，方可享受待遇。 　　3、参保人员增加流程 　　⑴在职人员参保于当月提供相关材料，直接由前台受理。 　　⑵非编人员参保指定专人审核。 　　⑶确认并填写职工参保时间、首次缴费时间、有无异地缴费记录，视同缴费年限、工龄、缴费工资。 　　⑷灵活就业人员参保材料齐全，前台初审受理并计算截至本年度12月31日为止需缴纳的医疗保险费用，填写《灵活就业人员基本医疗保险参保登记表》与《银行自动转账支付基本医疗保险费授权书》，经专人复核后，持《银行自动转账支付基本医疗保险费授权书》、医保卡、身份证，到开户银行开一本医保对应的扣款存折并存足需缴交的医疗保险费用。 　　⑸缴纳医疗保险IC卡工本费。 　　⑹参保人员信息录入、复核已录入人员的信息、制卡。 　　4、参保人员减少流程 　　⑴单位经办人员每月填报一式两份基本医疗保险参保人员增减月报表，并按要求提供相应材料。 　　⑵转保健、工作调动、停职、死亡等人员核减，直接由前台受理变更。 　　⑶退休人员档案材料由有关人员先行审核，符合条件的直接送前台办理变更，不符合条件的由有关人员按累计缴费年限二十五年、实际缴费年限十年等条件，计算补缴金额并出具补缴审批表，待退休人员本人及单位确认后，办理变更。 　　⑷相关经办人员受理后，将有关人员个人档案调入相应户头，并视情况，分别给予冻结、统筹冻结处理。同时，在一式两份基本医疗保险参保人员增减月报表其中一张加盖基金征缴部门业务章后，退还单位经办人员。 　　5、医疗保险IC卡发放流程 　　⑴办卡人员持相关材料申请办卡。 　　⑵前台经办人员根据要求出具行政事业性收费专用缴款书，办卡人员凭缴款书至银行缴纳医保IC卡工本费。 　　⑶办理补卡的，缴费后凭银行出具的行政事业性收费专用票据，直接到制卡室制卡；办新卡的，由前台人员录入档案后，定期归集送制卡室申请办卡。 　　⑷补（办）卡人员领到新卡后，需到前台登记行政事业性收费专用票据编号并签字确认。 　　⑸后台经办人员每天负责与制卡室核对前一天制卡、发卡记录，对已领新卡未到前台办理相关登记手续的予以冻结并通知其速来补办手续，核对无误后在制卡室每日制卡记录上签字确认。 　　⑹后台经办人员每月与财政核对发卡收费情况并装订记账凭证。 　　6、参保人员转移、继承流程 　　⑴转移人提交相应申请表格和证明材料。 　　⑵经办人员审核确认申请合规性,冻结个人账户,同时填写参保时间及个人账户可转出、提现、继承的余额。 　　⑶基金征缴部门负责人审核。 　　⑷分管主任审批。 　　⑸加盖医保经办机构公章。 　　⑹个人账户解冻，移交财务部门办理有关手续，个人账户再次冻结。 　　⑺申请表格收集归档。 　　7、基金征缴操作流程 　　⑴基金征缴部门于每月稽核当月变更信息。 　　⑵次月对个体参保人员基本医疗保险进行扣款测算，同时生成银行托收数据，核对后送交银行一次性扣缴一年医疗保险费。 　　⑶对投保人进行缴费比例的计算，同时进行投保人应收帐的建立，生成缴费通知单。 　　⑷财政零余额帐户单位打印基本医疗保险缴费核定通知单及托收凭证，其他单位生成托收数据。 　　⑸将基本医疗保险基金征缴核定通知单与托收凭证进行核对，核对后一起发送给开户银行，由开户银行交换给各付款单位的开户银行（各单位需备足托收账户内的资金）。 　　⑹托收成功，各单位将会从各自开户行拿到基本医疗保险基金征缴核定通知单、委托收款单或小额支付系统汇兑凭证。 　　⑺转帐单位每月到医保经办机构基金征缴部门领取基本医疗保险基金征缴核定通知单，并按核定单上的金额转帐进入基本医疗保险基金专用帐户。 　　⑻转帐单位每月携带进帐单复印件及基本医疗保险基金征缴核定通知单，到基金征缴部门开取发票。 　　⑼各单位在本月托收成功及转帐后应及时核对缴费金额，如有疑问应在当月到基金征缴部门对帐。 　　⑽基金征缴部门在收到银行托收成功返回数据及各单位的托收单及进帐单后，定期进行个人帐户划拨。 　　⑾银行扣款不成功的单位，进行电话催缴，并重新托收。 　　8、年度工资申报流程 　　⑴发年度工资申报的通知，购买软盘，数据导入，准备材料等前期工作。 　　⑵领取申报材料。 　　⑶用人单位按规定将申报材料及修改后的工资磁盘进行核对，并报送医保经办机构。 　　⑷对参保单位申报的新工资进行审核后，将数据导入系统，年度结转后，作为下年度的缴费基数。 　　⑸参保单位应在规定的时间内如实申报修改后的新工资，不办理申报手续的参保单位，根据《社会保险征缴条例》第十条规定，缴费单位不按规定申报应缴纳的社会保险费数额的，按参保单位上月缴费数额的110%确定应缴数额，退休人员其退休金（养老金）按原基数标准不变。 　　9、一次性补缴流程 　　⑴根据政策规定，参保单位或参保人员需要办理一次性补缴时，须填写相关报表，并随交所需材料，报经办机构。 　　⑵经办机构经办人员根据参保单位的申请和提供的材料，审核历年缴费期限、补缴年限、补缴标准和补缴金额。 　　⑶审核后，交部门负责人复核。 　　⑷复核后，交单位领导或办公会议研究审批。 　　10、医疗保险费缓缴申请流程 　　⑴参保单位因经营困难等原因无法按时缴纳医疗保险费的，必须由参保单位提出申请报告。 　　⑵经办机构对参保单位财务状况、工资发放情况等开展核实工作，并形成核查意见书。 　　⑶核查意见书交单位领导或办公会议研究。 　　⑷研究同意后，报同级劳动保障行政部门审批。 　　⑸批准后，经办机构代劳动保障行政部门草拟同意单位缓缴的批复。经办机构进行相应业务和数据处理。 　　11、工伤、生育医疗费用报销受理流程 　　⑴受理。参保人材料齐全、规范，符合医疗费用报销有关政策，予以办理。 　　⑵核对参保人员姓名与社会保障卡是否一致？医疗机构有效单据、医疗费用清单的金额是否相同？门诊病历记录是否与清单相符？用药是否合理？住院长、短期医嘱与清单项目是否一致？是否符合医保“三目录”？医疗费用发票是否有财务收费章？工伤医疗费用需提供工伤鉴定函，生育医疗费用需提供准生证或单位计划生育证明。必要时核查病历资料。 　　⑶按医保医疗费用结算类别将清单内容分别输入计算机（经中心领导批准的符合特殊报销的医疗费用，按审定金额输入计算机灵活报销程序），审核后打印医疗费用结算表及结算材料，待遇审核人员签字，待遇审核部门负责人复核签字，报分管领导审批，送财务部门，办理费用交接手续。 　　12、生育刷卡医疗费用稽核流程 　　⑴医保经办机构财务部门于月份终了定期对上月定点医疗机构发生的门诊、住院费用进行清算。 　　⑵稽核部门稽核人员初审上月就医的医疗费用。 　　⑶初审完成，稽核人员打印初审结果报表（“审核汇总报表”和“审核汇总明细报表”）。 　　⑷定点医疗机构确认初审结果，若定点医疗机构在指定期限内未确认，无故拖延视为同意。若有异议，需在指定期限内将有异议的项目列出并提供相关证明材料（病历原件）提交到稽核部门申请复审，并确定最终结果。 　　13、门诊特殊病种审批流程 　　⑴由二级以上定点医疗机构专科副主任医师做出诊断，并填写门诊特殊病种审批表，经定点医疗机构医保办审核盖章后，报医保经办机构确认。 　　⑵需提供的材料：经医师填写好的《门诊特殊病种审批表》一式两份，近三个月来就医记录，有关检查检验报告单。 　　⑶经审核，符合门诊特殊病种诊断，予以确认。 　　14、转外就医审批流程 　　⑴经会诊确诊需转院就医的，转出医院主治（含主治）以上医师填写《参保人员转外就医申请表》一式两份。 　　⑵经定点医疗机构医保办审核盖章，分管院长签字同意后，报医保经办机构审批。 　　⑶紧急情况未能办理审批手续的，应在指定期限内补办。 　　⑷转外就医的医疗费用，由个人先垫付，出院后在指定期限内凭转外就医审批表、社会保障卡、出院小结、病案首页复印件、医嘱复印件、医疗费用清单、有效收费单据等材料到医保经办机构结算。未经医保经办机构批准擅自转外就医的医疗费用统筹基金不予支付。 　　15、异地医疗审批、登记流程 　　⑴符合申办异地就医人员，根据就医需要向所在单位申请办理异地就医手续。 　　⑵由所在单位按规定填写《异地医疗申请表》，签署意见，加盖公章后，报医保经办机构待遇审核部门审核。 　　⑶未实行全省医保联网区域，还应经当地医保经办机构签署意见并盖章。 　　16、异地医疗费用结算流程 　　⑴异地就医人员在全省医保联网区域就医购药的，应凭异地就医卡在指定的异地定点医疗机构和定点药店直接刷卡结算医疗费用，享受参保地医疗保险待遇。 　　⑵异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险联网区域就医的，在选定的异地定点医疗机构发生的普通门诊、门诊特殊病种和治疗项目及住院的医疗费用，由个人先垫付，后到参保地医保经办机构按参保地医疗保险有关规定结算。 　　⑶结算时需提供的材料：社会保障卡、病案首页复印件、出院小结、医嘱复印件、医疗费用清单、有效收费单据等材料。 　　17、定点医疗机构结算流程 　　⑴财务部门于月份终了定期对上月参保人员发生的医疗费用进行清算，遇节假日顺延。 　　⑵财务部门定期根据参保人员医疗费用发生情况，在医保系统中打印“定点医疗机构普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用结算审批表”，核对无误后填制“社会保险基金用款计划报告单”。 　　⑶经中心领导审批后报财政部门拨款，财政部门将医疗保险基金从财政专户转入支出户存款账户。 　　⑷财务部门编写医疗费用结算说明，向中心领导汇报医疗费用的发生情况。 　　⑸经中心领导集体研究决定后报同级劳动保障行政部门分管领导审批支付。