中山大学南方学院家庭经济困难学生缓交学费申请表
申请人
学号
年级、专业、班级
学杂费总额
计划缴费金额
缓交金额
缓交截止时间
2014.12.10
还款计划
申请人家庭收入状况
父亲
工作单位
月收入
母亲
工作单位
月收入
其他
工作单位
月收入
申请人家庭状况及申请理由:
申请人确认: 时间:
还款承诺:
本人将信守承诺,按所定计划缴纳所欠学费。若违约,愿接受退学处理。
申请人: 时间:
申请人在校学习、生活情况:
辅导员确认: 时间:
辅导员意见:
签名: 时间:
系学工办主任意见:
签名: 时间:
系主任意见:
签名: 时间:
学工部意见