家庭经济困难学生认定申请表填表日期:学生基本信息姓名性别出生年月年龄民族证件名称证件号码籍贯政治面貌文化程度所在院校 年级班级现担任职务联系方式户口城镇 农村孤残£是 £否单亲£是 £否烈士子女£是 £否家庭地址省 市/地区 县/市/区家庭电话家庭人口数家庭
主要
成员
情况姓名年龄称谓工作单位职业年收入健康状况是否伤残£是 £否£是 £否£是 £否家庭主要经济来源申请困难
理由£孤残学生 £烈士子女 £单亲 £低保户 £父母下岗丧失劳动 £建档立卡贫困家庭学生 £健全家庭,£其他情况
£家庭、本人发生重大变故,重大疾病 £自然灾害 £多子女 £其他情况影响家庭
经济状况
事项学生陈述
申请认定理由
学生签字: 年 月 日学生资助
情况社会资助情况获奖情况助学情况