医疗保险需知

医疗保险需知 1、基本医疗保险 基本医疗保险是为保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，完善社 会保障体系，结合我市实际，由政府制定，用人单位和职工双方共同负担的一种社 会保险。基本医疗保险的筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平相适应，具有 广泛性、共济性、强制性特点。基本医疗保险是多层次医疗保障体系的基础。基本 医疗保险实行个人帐户和统筹基金相结合，城镇所有用人单位必须参加医疗保险。 2、基本医疗保险实施范围和对象 本市城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业 单位及其职工都必须参加基本医疗保险。有城镇住房的城镇自由职业者自主参加基 本医疗保险。 退休职工和按国务院发[1978] 104 号文件办理退职手续的人员适用本规定。 老红军、离体人员、二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人的医疗待遇, 适用 本规定。国家及有关部门另有规定的, 从其规定。 职工供养的直系亲属、在校大《中) 专学生不参加基本医疗保险，其医疗费仍 由原资金江道解决。 下列情况不属于基本医疗保险范围, 技有关规定处理， (一)因公出国(境) 期间的医疗费用, 由派出单位负责; (二)因交通获事及医疗事故发生的医疗费用, 按国家有关规定办理， (三) 因违法犯罪、醒酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用, 由其自理; (四)困工(公) 伤、生育发生的医疗费, 按工(公) 伤、生育有关规定解决。 3、个人帐户 个人缴纳的全部医疗保险费和单位缴纳的一部分医疗保险费，划入个人帐户， 形成个人帐户金，归参保人个人所有。医疗保险经办机构为每位参保人设立一个医 疗帐户，并发放一张社保卡，用于记录、存储其个人帐户金，参保人持社保卡到定 点药店或定点医院刷卡支付《目录》 规定范围内的普通门诊费用，个人帐户不足支 付的由个人用现金支付。 个人帐户资金结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，个人帐户的本金和利 息归个人所用; 可以结转和继承;职工在本市范围内调动工作，应办理医疗保险关  系转移手续: 职工调离本市时，个人帐户余额一次性退还本人或随同转移，参保人 死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。 4 、统筹基金 单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后，剩余部分作为统筹 基金，设立统筹基金是为了通过在一定区域范围内的互助共济来分担风险，有效的 解决职工住院和患大病时的高额医疗费，体现社会公平。 5、统筹基金起付标准 我市统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的 起付标准分别为 400 元、600 元、800 元, 第二次住院的起付标准分别为 200 元、300 元、400 元, 同年度内第 3 次住院 (第一次、第二次住院的起付标准付完后) 不再设起 付标准。 规定慢性病的年度起付标准为 800 元，如年内住院，全年慢性病门诊起付和住 院起付合计为 1200 元。 6、统筹基金最高支付限额和支付标准 统筹基金的最高支付限额是指一个年度内统筹基金最高所能支付的符合基本医 疗保险支付范围的医疗费。我市的最高支付限额为 5 万元。符合基本医疗保险支付 范围的医疗费按分段累进制报销。起付标准以上至最高限额个人自负比例为: 5000 元以内(会 5000 元), 个人负担比例在一二、三级医疗机构分别为 15%、20%、25%:5000 元以上不足 10000 元(含 10000 元),个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为 10%、15%、\20%:10000元以上至20000元(含20000元), 个人负担 15%:20000元至50000 元, 个人负担 10%, 其余部分由统筹基金负担。退体人员超过起付标准以上部分的个 人负担比例为在职职工的一半, 起付标准和最高支付限额与在职职工相同。 了、大额医疗救助 参加基本医疗保险的人员, 由所在单位按每人每月 5 元的标准一次性缴纳全年 的大额医疗救助保险费，职工享受大额医疗救助待遇。符合基本医疗保险支付范围 的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分至 20 万元, 未达到法定退休年 龄人员个人负担 10%, 大额医疗救助金负担 90%;达到法定退休年龄人员个人负担 5%， 大额医疗救助金负担 95%。亭受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳医疗补助费 的参保人员, 未达到法定退体年龄人员个人负担 或, 达到法定退休年龄人员个人负 担 2. 8。20 万元以上部分, 从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中解决，  未达到法定退休年龄人员个人负担 10%, 达到法定退休年龄人员个人负担 强- 8、国家公务员医疗补助基金的用途 (一) 参保职工实施国家公务员医疗补助后，原由个人承担的每人每年 60 元的 大额医疗保险费不再缴纳，从公务员医疗补助金中解决，参保职工原享受的大额医 疗补助待遇不变。 《二) 参加基本医疗保险的在职职工住院医疗费用在起付标准以上，20 万元以 肉仍按分段楷进制报销，但每段的个人负担比例在原来的基础上分别降低 5 个百分 点-达到法定退休年龄后超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半。 (三) 享受慢性病补助的参保职