医疗保险反欺诈专项行动方案

医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击 骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护 公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX 市集中 开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合 XX 实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反 欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监 督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法 治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为 及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的 自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位 的阳光监管平台，保障医保基金安全运行 二、重点任务 全面复查窗口报销的大额票据。对 2014 年度以来窗口 经办的单次大金额及单人高频次的报销票据作为重点，进行 票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如 发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保 卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费 或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点  医疗机构数量的三分之二。 巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存 在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于 本县定点零售药店数量的三分之一。 核查部分参保人员。对 2014 年以来门诊特定项目医疗 费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取 100 名进 行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配 药剂量、配药品类的关联度。 核查其他欺诈行为。对用人单位和弄虚作假、恶意参保 套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院 标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话 XX 及邮箱 XX, 及时收集整理有关违规违 法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从 2015 年 7 月起至 2015 年 12 月底 结束，为期 6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处 理、规范完善四个阶段。 第一阶段: 动员部署。县人社局会同具公安局、县卫 生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专 项行动领导小组，制定《XX 县医疗保险反欺诈专项行动方 案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册 等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。  第二阶段: 梳理排查。有医保处对本县职工医保、居 民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残 军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对 2014 年 度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行 票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和 投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁 定可疑人员和违规单位。 第三阶段: 整治处理。抽调工作人员组成检查组开展 突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题 发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改，构成 案件的一律立案查处 涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机 关处理。且人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及 时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心 统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况 通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震 慑。 第四阶段: 规范完善。认真总结专项行动中好的做法、 经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常 态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专 项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和 薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善 医保基金监管体制和方法手段。  四、具体要求 加强组织领导。成立具医疗保险反欺诈专项行动领导 小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局 和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、且公安局、 县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门 职能科室负责人以及县医保处负责人组