医疗保险反欺诈专项行动方案

医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击 骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护 公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX 市集中 开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合 XX 实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反 欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监 督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法 治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为 及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的 自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位 的阳光监管平台，保障医保基金安全运行 二、重点任务 全面复查窗口报销的大额票据。对 2014 年度以来窗口 经办的单次大金额及单人高频次的报销票据作为重点，进行 票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如 发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保 卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费 或利用医保卡非