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上传于：2024-04-17
医疗保险反欺诈专项的行动方案
为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医
保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，
促进社会诚信和法治建设，根据《XX 市集中开展医疗保险反欺诈专
项行动方案》及相关法律法规, 结合 MX 实际, 制定本专项行动方案。
一、工作目标
通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反其诈工作
力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震
慑苏诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一
步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为, 增强医
患双方遵守医保政策的自觉性, 健全更加完善的医保运行和监管体系，
打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务
(一) 全面复查窗口报销的大额票据。对 xx 年度以来窗口经办
的单次大金额(1 万元及以上) 及单人高频次《同一参保人全年报销
4次及以上) 的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核
实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所
有报销票据。
二)检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员