强化病案管理的作用.doc

强化病案管理的作用 卫生信息管理与信息系统专业 摘要：病案作为医院医疗、教学、科研和医院管理工作信息的重要载体，是医院管理的 重要组成部分。大型综合医院在重视临床医学技术发展的同时，也需要重视病案管理学科发展， 强化机构设置及专业管理，注重人才培养，大力推行病案管理高等教育，应用现代技术，推进病案 管理的规范化。 关键字：强化；病案管理；电子病案 The effect of strengthening medical record management Student majoring in Health information management and information system Abstract：Medical record as medical, teaching, scientific research and the work of hospital management the important information carrier, is an important component of hospital management. Large comprehensive hospital in the importance of clinical medicine technology development at the same time, also needs to focus on discipline development of medical record management, strengthen organization establishment and professional management, pay attention to personnel training, vigorously promote the medical record management of higher education, the application of modern technology, to promote the standardization of the medical record management. Key words: Strengthen the management of the medical record; electronic medical record; 目 录 摘要 3 关键词 3 Abstract 3 Key words 3 引言 3 一.电子病案的概念 3  HYPERLINK \l _Toc4010 （一）电子病案  PAGEREF _Toc4010 3  HYPERLINK \l _Toc13106 （二）电子病案的作用  PAGEREF _Toc13106 4  HYPERLINK \l _Toc5808 二.电子病案的应用现状  PAGEREF _Toc5808 4  HYPERLINK \l _Toc19686 （一）电子病案在国外的应用现状  PAGEREF _Toc19686 4  HYPERLINK \l _Toc26474 （二）电子病案在我国现在还处于起步阶段现阶段  PAGEREF _Toc26474 4  HYPERLINK \l _Toc732 三.电子病案存在的问题及原因  PAGEREF _Toc732 4  HYPERLINK \l _Toc18489 （一）电子病案现存的问题  PAGEREF _Toc18489 4  HYPERLINK \l _Toc26356 （二）电子病案存在问题的原因：  PAGEREF _Toc26356 5  HYPERLINK \l _Toc23679 四.强化病案管理  PAGEREF _Toc23679 5  HYPERLINK \l _Toc27678 （一）强调病案管理信息的重要性  PAGEREF _Toc27678 5  HYPERLINK \l _Toc31791 （二）强化机构设置及专业管理  PAGEREF _Toc31791 6  HYPERLINK \l _Toc8222 （三） 强化运用现代技术管理  PAGEREF _Toc8222 6  HYPERLINK \l _Toc17691 （四）强化病案管理的规范化  PAGEREF _Toc17691 6  HYPERLINK \l _Toc15411 （五）强化病案管理的人才培养  PAGEREF _Toc15411 7  HYPERLINK \l _Toc7024 参考文献  PAGEREF _Toc7024 7  HYPERLINK \l _Toc3096 文献综述  PAGEREF _Toc3096 9  HYPERLINK \l _Toc15160 致谢  PAGEREF _Toc15160 13 引言病案作为医院医疗、教学、科研和医院管理工作信息的重要载体，是医院管理的重要组成部分。大型综合医院在重视临床医学技术发展的同时，也需要重视病案管理学科发展，强化机构设置及专业管理，注重人才培养，大力推行病案管理高等教育，应用现代技术，推进病案管理的规范化。  = 1 \* CHINESENUM3 一.电子病案的概念 （一）电子病案 电子病案是指计算机化的病案，对其一致的理解和定义尚未形成。英语表述有电子化的病人记录(electronic medical record,EMR)、电子健康记录 (electronic health record，EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-based patient record,CPR)、电子病人记录(electronic patient record，EPR)、电子医疗保健记录(electronic health care record，EHCR)等[1]。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病案。美国国立医学研究所将它定义为：EMR,是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。现在医学界广泛认同的EMR概念是将传统的纸张病案完全电子化。用电子设备(计算机、健康卡等)储存、管理、传输和重现的病人医疗记录[2]。 （二）电子病案的作用 电子病案可以方便医生进行存储、检索、浏览、加速病案管理中病案的查询、归档、流通、疾病分类和网上病案检索等步骤，减轻了人力收集和录入数据的作用，使统计数据快速准确。相对于纸质病案，EMR具有不少优势，如提高医疗质量、缩短病人住院时间、增加病案记录的信息量和一致性、减少医疗实践的多样性、有助于医疗方案的下达以及医疗过程的监控[3]。  = 2 \* CHINESENUM3 二.电子病案的应用现状 （一）电子病案在国外的应用现状 EMR在欧美一些发达国家和地区的开发应用时间较早，范围也比较广泛。如印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡；匹兹堡大学医学分校用EMR系统研究医 嘱和处方的准确性；波士顿EMR协会正在研究通过Internal传输急救病人的EMR问题；日本东京东邦大学大桥医院已通过医院区域网的客户／服务器系统实现了门诊病人的EMR管理；英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察；荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用EMR提示病人透析情况等，而且病人可持卡异地透析[4]。 （二）电子病案在我国现在还处于起步阶段现阶段 同国外的发达国家相比，我国的电子病案起步较晚，我国医院信息系统的应用开始于20世纪80年代后期。目前国内许多医院相继建立起医院范围的信息系统，特别是国家金卫工程的开展，为我国电子病案的研究和应用奠定了坚实的基础。我国北京、上海、广州等大医院已经在研究和尝试中[5]。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。汕头大学医学院第一附属医院从2002年1月开始实施电子病案，并针对实际工作中出现的问题提出对策，收到良好的成效。2002年7月上海岳阳中西医结合医院的电子病案系统，已通过上海卫生局的认证，成为上海市第一家拥有智能化电子病案的医院。国家也成立了EMR专业委员会，对EMR的研究和应用将有重要的引导和促进作用。  = 3 \* CHINESENUM3 三.电子病案存在的问题及原因 （一）电子病案现存的问题 1.误把病案电子化当成是电子病案，把系统的研发重点放在厂元纸化上，国内应用的电子病案大多沿袭 word文档的形式，实现病案中重复内容的复制。由于对病案内容无任何结构化处理，所记录的内容除阅读以外，难以再进行深层次的利用[6]。 2.没有理解好使用电子病案与医疗质量控制的关系。导致病案的记录流通，内容千篇一律，违背病案的严肃性和真实性原则。同时增了医生思维的惰性，失去了病历括写的精髓。提高医疗质量加强医院管理是建设电子病案的最终目标，失去了这个目标电子病案的建设就失去意义。 3.缺乏电子病案的安全保护意识。电子病案在存储、传送中便存在严重的安全隐患。如：设置登陆密码，很多的进修医师和实习医师都没有独立的登陆全权限，为了方便，往往密码半公开，许多医师在录入完毕后没有养成储存记录后退出系统的习惯．存在病史内容外传、被人恶意修改的问题。 4.把电子病案与其他临床辅助检验系统并列。电子病案是医院临床信息系统发展比较完善，并通过终端计算机使用的多媒体完整的医学信息系统。它需要融合其他各种临床辅助系统产生的电子信息，并将其整合后做为诊断依据，它的实现是一个医院信息系统长期发展完善的过程，尤其是它的发展很大程度上依赖于临床信息系统的发展。临床信息系统是电子病案的直接信息源，如果割裂电子病案与其他系统的关系就无法形成完整的有价值的诊疗信息[7]。 （二）电子病案存在问题的原因： 1.医院体制问题：大部分医院是国家福利性的医院，由政府统管，改革的进程较慢，沿用过去的传统病案管理方式； 2.医院的经济条件：不具备一定规模的医院，很难有较好的经济效益，在经济条件不好的情况下医院很难大规模地建立医院信息管理系统； 3.医院领导的认识程度：有的医院领导对医院信息系统的建设认识不足，认为能为医院带来看得见效益的项目才能投入； 4.医务人员的计算机素质：年龄较大的医生不会使用电脑； 5.法律问题：电子病案还没有得到国家法律的认可[8]。 四.强化病案管理 （一）强调病案管理信息的重要性 从当前实际情况来看，大多数医院并没有充分认识到病案管理信息的重要性，所以也就不可能有很好地利用病案管理的信息，发挥病案管理信息的重要作用。当今时代我们除了继续将病案看作是一个医院医疗、教学、科研和医院管理工作信息的重要载体外，还应该认识到病案管理对医院经营有着不可分割的关系，对分析和了解医院的经营有着重要的指导作用。这实际也对病案管理工作人员提出了更高的要求。高等医学院校附属医院的病案管理工作引进现代技术应用本身就给医院的医疗、教学、科研工作人员带来了极大的信息量和工作的方便，目前无论是病案管理人员，还足医疗、教学、科研工作人员都还没有将如何提高病案管理信息的利用作为一个重要的课题。我们认为当前要争取将病案管理信息的重要性课题列入大中型医院院长培训班的议题之一。许多人是这样评述的；病案资料是诊疗业务信息的“信息资料”。病案管理是一门科学，管理工作的好坏既影响医疗、教学、科研、预防工作，影响着医院的科学管理，也关系着病人和国家的利益。同时在医疗改革的现在，不论医疗管理、科研、教学或医德医风满足度的调查，还足社会上的各种原因——公费医疗、大病统筹、公检法机关、律师、保险公司、病退劳动鉴定、个Ⅳ单位核查医疗费用等，都与病案有关。由于病案管理的科学流程和计算机化的水平在某种程度上还达不到广大用户的要求，病案质量、医嘱记帐尚未做到十分到位，由此引起的病人、患者、其它人员的投诉和不满意，会严重影响医院的信誉和经营形象。医疗收费的合理性和准确性、医疗效果与医疗费用高低的比例，从这个层面可以最深刻地表达出医院的经营是否处于清晰严谨的状态。病案管理作为医院经营中的一部分，在此项工作中应该说有“窗口效应”。所以，我们认为病案管理无论是对附属医院的医疗、教学、科研工作，还是对医院经营都有十分重要的作用。问题是我们怎样加快做好提高病案管理信息的利用这一课题的研究，真正使病案管理在大型综合医院中发挥重要的作用[9]。 （二）强化机构设置及专业管理 长期以来我国一直将病案管理列为医技科室的一个类别，但是其学科类别所属专业范畴，以及是否按照业务科室管理等方面也一直存在着争议，所以在许多医院均存在机构的设置及专业的管理差别。由于我国医院的管理机构设置过多，同时存在一定程度的重复，常常导致病案管理学科的管理部门多头，实际问题往往是得不到解决。包括许多从事病案管理的人员也不完全清楚本学科的任务及职责，如将病案管理学科任务与信息统计科任务视为同一任务和职责。这是导致病案管理学科标准不一、管理不一、发展不一的根本原因，也是病案管理学科发展受阻碍的主要因素。因此我们认为要使病案管理学科有大的发展，这个问题应该首先要予以解决。随着医学模式的转变，我国医疗体制改革的深入，人民群众对看病就医的认识及要求的提高，以及实际病案使用情况，都表明病案管理在配合医疗、教学、科研工作管理等方面的作用已经有明显的变化、要求更高；从这些我们可以看出病案管理机构的设置和以及专业管理归属应该靠近于医疗管理这条线。而在国外的管理体系中，绝大多数附属医院都是由医务这一条线负责管理。在我国的医院分级管理标准中．也同样是这样划分的[10]。我们倾向于在现阶段对于一些医院(特别是大型综合医院)其病案管理学科专业已经完全具备相应学科专业水平，应成立病案管理学教研室，促进其学科加速发展，而对于还不完全具备条件的医院应该像临床和医技科室一样，设立一个科室或者一个办公室，具体履行其专业管理和为医疗服务的职能，人员设置应参照卫生部有关规定。同时，我们也应该进一步呼吁尽快建立行政或者行业管理部门就病案管理机构设置和专业管理的相关标准 （三） 强化运用现代技术管理 虽然医院信息系统(HIs)的推广，电子病历的使用范围逐渐扩大。病案管理工作也引进了较多的现代技术，如条码的应用、缩微技术的应用、光盘等非纸张载体的应用，以及手写有纸输入计算机处理等等，使病案管理有了多方面发展。但是，我们认为现代技术在病案管理工作的应用主要集中体现在计算机的应用和新的软件开发及应用上，具体表现在病案文书格式的标准化、病案的书写、病案资料的保存、检验及特殊检查的报告传递及保存、医疗信息数据的挖掘和拓宽、专科病种及单病种的管理、科研和教学病案管理的规范化、病案质量的部分评价等方面。随着医学模式的转变，医学教育和医学服务的要求逐步提高等都提醒我们要加强现代技术在病案管理中的应用。同时我们还应该看到目前在病案管理工作中其计算机的应用和新的软件开发应用方面存在一些问题，其中最主要的问题是病案管理工作中计算机应用无标准、规范软件，现在所应用的管理软件并没有得到公认，也没有行政或者行业管理部门推荐，这样使得当前各家医院自己开发软件、自己应用，开发模式本身就决定了病案管理水平不一[11]。近年我们已经逐步看到一些具有既能快速、高效处理病案资料，又能高度安全、可靠和稳定，且具有法律效力的计算机设施和软件的开发应用，卫生行政管理部门也已经开始重视组织对标准、规范软件的研究、开发及推广工作。我们希望在近几年有更多的、新的现代技术应用到病案的管理中，从而进一步加快病案管理学科的发展。 （四）强化病案管理的规范化 我们在近几年来一直呼吁要强化病案管理的规范化，卫生行政管理部门要制定病案管理的规范，病案管理专业学会要交流、推广病案管理的规范化的经验和成绩，病案管理工作人员要执行已经确定下来的有关病案管理规范条文。但是，目前无论是就病案首页而言，还是就单病种质量管理，以及病案管理工作的基本条例等等方面来说，从现在看来早就应该予以修改、补充或者进一步完善，有些管理条例和内容也早已不适应当前形势发展的需要。部分单位自行做了一些小的调整。也还是远远不能满足学科发展和形势发展的需要。同时由于部分单位都是各自为阵、自行调整，实际又导致病案管理的更加不规范。特别是当前病案管理工作已经较多引进现代技术的情况下，如果我们不重视这个急待解决的问题，那么病案管理的规范化将更加成为病案管理学科发展中的一大瓶颈，它将在今后很长一段都会对病案管理的发展带来不利的影响。我们认为在目前情况下应该尽快对病案首页、单病种质量管理、病案管理工作的基本条例、计算机的应用和新的软件开发及应用的基本要求等方面进行修改、补充、制定和重新制定。并且，在以后每隔几年都应该有新的修改、补充和调整使病案管理学科发展更加规范和完整[12]。 （五）强化病案管理的人才培养 1997年经中华医院管理学会批准成立的“病案管理教育委员会”组织开展了全国性的学术活动和专业学习班，病案管理正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科.任何一个学科的发展快慢，从自身来说主要取决于学科的带头人水平、梯队建设、人员受教育程度以及学科的研究水平。而这些方面的缺陷也是目前我国病案管理学科发展较慢的主要原因。首先应该加强对在岗的病案管理学科负责人的素质培训。在目前病案管理的专业书籍和杂志都十分少的情况下，我们应该更加重视通过专业培训班来提高学科负责人的专业水平，特别是要尽快提高高等医学院校附属医院的病案管理学科负责人专业水平。使其能够带动一个地区甚至一个省份的整体水平。要逐步把病案管理作为继续再教育的内容之一；只有在学科带头人的水平和学术地位提高时，医院才会真正把病案管理学科列入医院学科建设科室之一。同时我们还应该看到病案管理学的文凭教育和文凭继续再教育对学科队伍的发展和稳定都是十分必要的。目前，病案管理专业人员存在“三少三多”现象：大学本科、专科毕业的少，有正式学历的少，受过病案管理专业系统教育的少；中专毕业的多，临床护士改行从事病案管理工作的多，年龄偏大的多。全国中等病案专业学校有40余所，2000年诞生的卫生信息(病案)大专教育却远远不能满足要求[13]。当前应该尽快取消病案管理专业的中专教育，发展高等教育，特别是应鼓励把病案管理的继续再教育向文凭继续再教育方向发展。在今后5年内争取有lO％的从事病案管理工作人员具有病案管理学的高等教育文凭。国外病案管理专业教育起步较早，发展迅速。美国、澳大利哑、德国、日本、加拿大、韩国、新西兰、新加坡等国家均有病案管理专业的高等教育。这些国家的病案管理人员需要经过3年一5年25门学科的正规教育(在美国和澳大利亚，还有病案管理硕士和博士研究生教育)，我们要想与国际接轨还有一段较长的路要走。病案管理学科的科学研究水平也是影响学科发展的重要因素。广西医科大学口腔医院统计了全年发表的论文情况，发现基于病案记录的论文占到了43．34％，说明住院病案资源管理可以充分地开发、利用c101。当前，我们认为应该尽快提高现有唯一的病案管理的专业期刊的水平和影响，同时还应争取创办更多一些相应学术期刊，从而调动从事病案管理工作人员开展科学研究的积极性[14]。在当前缺乏有影响的专业期刊杂志，又要提高论文的水平，可以通过和相关期刊杂志协商确定专刊和增刊形式发表病案管理专业的论文，要注意现阶段征文对象应该强调为高等医学院校附属医院从事病案管理人员。这样在短期内可以加快学科的发展和科学研究水平的提高[15]。 参考文献： [1]. 斯琴, 电子病案是医院病案管理发展的必然趋势. 2004. 5(1): 第202页. [2]. 张俊全, 电子病案现存的问题与对策. 中国病案, 2011. 12(3): 第36页. [3]. 劳海彬, 电子病案应用及发展概况. 中国医院统计, 2010. 17(3): 第274页. [4]. 王溪, 简析数字化病案发展现状与对策. 中国病案, 2010. 11(10): 第55页. [5]. 马炳厚,李哲,王秉,康曹, 让病案管理迈向缩微数码新时代——西京医院历史病案管理的实践与经验. Chinese Hospitals, 2011. 15(4): 第58页. [6]. 胡敏霞,乔英,吕颖萍, 如何改善目前电子病案的使用现状. 中国实用医药, 2011. 6(9). [7]. 斯琴, 三甲医院应用电子病历的现状与分析. 中国民族民间医药, 2010: 第202页. [8]. 苏静,洪雅君,王继伟,龚黛琛, 实现病案无纸化的必要性和可能性. 中国病案, 2010. 11(12): 第43页. [9]. 黄萍,于涛,陈俐,戴子卿,冯洁, 数字化病案库的建立与应用. 医院数字化, 2011. 32(4). [10]. 邹小颜, 数字化病案系统在临床科研中的作用. 医学信息, 2011. 24(6): 第3226页. [1]. 李伟明, 我国电子病案的现状及前景. 中国病案, 2010. 11(6). [[11]. 董虹, 新形势下的医院病案管理探讨. 医院管理论坛, 2010. 27(4): 第62页. [12]. 蓝田张文丽, 应用电子病历提升病案管理. 实用医技杂志, 2011. 18(6): 第655页. [13]. 黄志军彭艳袁洪, 强化病案管理在大型综合医院信息管理中的作用. 2008(1): 第122页. [14] Houser SH, Johnson LA. Perceptions regarding electronic health record implementation among health information management professionals in Alabama: a statewide survey and analysis. Perspect Health Inf Manag, 2008,5:6. [15] Orchard MC, Dobrow MJ, Paszat L, et al.. Access to electronic health records by care setting and provider type: perceptions of cancer care providers in Ontario, Canada. BMC Med Inform Decis Mak, 2009,9:38.  文献综述： 关于电子病案现状的综述 摘要：随着信息技术的高速发展，电子病案在我国的应用将会得到普及，它将给病案管理工作带来巨大的影响。本文从概念，应用情况，发展等方面介总结了电子病案的现状。 关键字：电子病案；现状 引言：随着网络通信、电子信息行业的迅速发展，网上事务如电子商务、网上购物等逐渐呈现出优势，其应用日益扩大已涉及众多领域。医学领域也得到广泛应用。目前很多医院都在医院信息系统(Hospital Information System，HIS)基础上进一步研制开发应用电子病案系统。电子病案引起了人们的关注，人们对电子病案的认识不断提高，电子病案的研究建设也处于不断发展中。  = 1 \* CHINESENUM3 一.电子病案的概念 （一）电子病案 电子病案是指计算机化的病案，对其一致的理解和定义尚未形成。英语表述有电子化的病人记录(electronic medical record,EMR)、电子健康记录 (electronic health record，EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-based patient record,CPR)、电子病人记录(electronic patient record，EPR)、电子医疗保健记录(electronic health care record，EHCR)等[1]。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现数字化的病人医疗记录，取